Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία
Τριμηνιαία Έκδοση της:
  • Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου
  • Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου των Αθηνών
  • ΩΡΛ Εταιρείας Βορείου Ελλάδας
  • Πανελλήνιας Ιατρικής Εταιρείας Ωτολογίας-Ακοολογίας-Νευροωτολογίας
Ελληνικά | English

Αμβλύ λαρυγγικό τραύμα: Συντηρητική αντιμετώπιση

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: Το λαρυγγικό τραύμα είναι σπάνιο επείγον περιστατικό στην ΩΡΛ που χρήζει όμως άμεσης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Διαχωρίζεται σε αμβλύ και διατιτραίνον ενώ τα συχνότερα αίτια του είναι τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα, οι ξυλοδαρμοί, οι απόπειρες αυτοκτονίας και οι αθλητικές δραστηριότητες. Συνήθως έχει συνοδές κακώσεις και εμφανίζεται με βράγχος φωνής, δυσκαταποσία, άλγος στον τράχηλο και δύσπνοια. Ανάλογα με τη βαρύτητα του τραύματος ταξινομείται σε 5 κατηγορίες της κλίμακας Shaefer-Fuhrman και διαχειρίζεται αναλόγως. Η αντιμετώπισή του μπορεί να είναι συντηρητική ή επεμβατική.
Παρουσίαση περιστατικού: Ασθενής 22 ετών προσήλθε με βράγχος φωνής, δυσκαταποσία και άλγος στην ψηλάφηση της πρόσθιας επιφάνειας του τραχήλου μετά από αμβλύ τραυματισμό του τραχήλου σε αγώνα πυγμαχίας. Παρατίθεται η περεταίρω διερεύνηση και αντιμετώπιση του περιστατικού.
Συμπέρασματα: Ο συνδυασμός των πληροφοριών από τα κλινικά συμπτώματα και σημεία, τη λαρυγγοσκόπηση και τον απεικονιστικό έλεγχο θέτει όσο το δυνατόν ταχύτερα τη διάγνωση και την επιλογή της μεθόδου θεραπείας του λαρυγγικού τραύματος. Στον ασθενή μας η συντηρητική αντιμετώπιση ήταν αποτελεσματική.
Λέξεις κλειδιά: Αμβλύ λαρυγγικό τραύμα, κλίμακα Shaefer-Fuhrman, πρωτόκολλο διαχείρισης, συντηρητική αντιμετώπιση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το λαρυγγικό τραύμα είναι ένα σπάνιο επείγον περιστατικό στην ΩΡΛ (1/30.000) που χρήζει όμως έγκαιρης διάγνωσης.1 Αφορά άνδρες στο 75-90%, που βρίσκονται στην 3η - 5η δεκαετία της ζωής.2 Έχει θνησιμότητα 2-15% καθώς αποτελεί την τρίτη σε σειρά αιτία θανάτου εξαιτίας κάκωσης κεφαλής-τραχήλου μετά την ΚΕΚ και τις κακώσεις ΑΜΣΣ.3 Ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης διαχωρίζεται σε αμβλύ και διατιτραίνον. Οι συχνότερες αιτίες λαρυγγικού τραύματος είναι τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα, οι ξυλοδαρμοί, οι απόπειρες αυτοκτονίας, οι πτώσεις, οι αθλητικές δραστηριότητες, τα εργατικά ατυχήματα και οι τραυματισμοί από πυροβόλα όπλα. Συνήθως δεν παρουσιάζεται μεμονωμένο αλλά έχει συνοδές κακώσεις όπως κατάγματα βάσης κρανίου και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ανοικτό τραύμα τραχήλου, τραύμα στο θώρακα, στην ΑΜΣΣ, στο πρόσωπο κλπ. Ο ασθενής προσέρχεται με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα: πόνο στην περιοχή της κάκωσης, δυσκαταποσία, οδυνοφαγία, βράγχος φωνής, δυσφωνία, αφωνία, αιμόπτυση, δύσπνοια, συριγμό, εκχύμωση, αιμάτωμα, οίδημα στον τράχηλο και υποδόριο εμφύσημα.2,4 Η βαρύτητα του τραύματος μπορεί να αξιολογηθεί με την ταξινόμηση Shaefer-Fuhrman, η οποία περιλαμβάνει 5 κατηγορίες (Πίνακας 1).
Γενικά το κάταγμα των λαρυγγικών χόνδρων είναι σπάνιο γιατί ο λάρυγγας και η τραχεία προστατεύονται από την κάτω γνάθο και το στέρνο και ο χόνδρινος λαρυγγικός σκελετός είναι αρκετά ευκίνητος και ελαστικός. Όμως στους ηλικιωμένους αυξάνεται η ασβεστοποίηση των χόνδρων και ο λάρυγγας γίνεται πιο ευάλωτος. Με φθίνουσα σειρά συχνότητας προσβάλλεται ο θυρεοειδής, ο κρικοειδής, οι αρυταινοειδείς και τέλος ο χόνδρος της επιγλωττίδας. Με βάση τη βαρύτητα του τραύματος κατά την ταξινόμηση Shaefer-Fuhrman υπάρχει ένα πρωτόκολλο διαχείρισης των περιστατικών λαρυγγικής κάκωσης.4-6 Σύμφωνα με αυτό, στις κατηγορίες I και ΙΙ όπου εάν υπάρχει κάταγμα αυτό είναι μη παρεκτοπισμένο, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Πραγματοποιείται έμμεση λαρυγγοσκόπηση ή λαρυγγοσκόπηση με εύκαμπτο στο ΤΕΠ, CT τραχήλου με σκιαγραφικό, εισαγωγή του ασθενούς στην κλινική και παρακολούθηση με επανάληψη των ενδοσκοπήσεων. Όπου κρίνεται απαραίτητο διενεργείται τραχειοστομία. Στις κατηγορίες III και IV όπου υπάρχει παρεκτοπισμένο κάταγμα ή πολλαπλά κατάγματα, πραγματοποιείται άμεση τραχειοστομία και διερεύνηση με άμεση λαρυγγοσκόπηση ή και οισοφαγοσκόπηση. Τέλος στην κατηγορία V που είναι η πιο επείγουσα και απειλητική για τη ζώη, διενεργείται επείγουσα τραχειοστομία για την εξασφάλιση του αεραγωγού και έπειτα όλα τα ανωτέρω για περεταίρω διαχείριση. Η συντηρητική θεραπεία του λαρυγγικού τραύματος περιλαμβάνει 8-10mg dexamethasone/8h ή 250mg methylprednisolone/4h, αντιβιοτική αγωγή, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, υγροποιημένο O2, μαλακή δίαιτα, ανύψωση της κεφαλής στο κρεβάτι και πλήρη αφωνία.6,7 Ο ασθενής παρακολουθείται στο νοσοκομείο για τουλάχιστον 24-48h. Όταν υπάρχει ενδοσκοπική ή ακτινολογική διαπίστωση σημαντικών βλαβών του λαρυγγικού βλεννογόνου, αποκάλυψη λαρυγγικών χόνδρων, περιορισμός η κατάργηση της κινητικότητας των φωνητικών χορδών ή παρεκτόπιση τμημάτων του σκελετού του λάρυγγα τότε διενεργείται ανοικτή χειρουργική διερεύνηση.7,8,9 Οι χειρουργικές μέθοδοι αποκατάστασης περιλαμβάνουν τη συρραφή του κατάγματος, την τοποθέτηση μοσχευμάτων βλεννογόνου, τις ενδολαρυγγικές προθέσεις - stents και τις μεταλλικές πλάκες οστεοσύνθεσης. Συγκεκριμένα οι ενδολαρυγγικές προθέσεις χρησιμοποιούνται σε τραυματική ρήξη του πρόσθιου φωνητικού συνδέσμου, σε πολλαπλά και παρεκτοπισμένα κατάγματα των λαρυγγικών χόνδρων και σε εκτεταμένες βλάβες των βλεννογόνων του λάρυγγα. Σε περίπτωση εμφάνισης αιματώματος αυξανόμενου σε μέγεθος ή αιμορραγίας που επαπειλεί τον αεραγωγό κρίνεται επιτακτικότατη η ανάγκη εξασφάλισης αυτού με τραχειοστομία. Γενικά προτιμάται η τραχειοστομία από την στοματοτραχειακή διασωλήνωση που μπορεί να οδηγήσει σε παρεκτόπιση καταγμάτων, επιδείνωση βλάβης του βλεννογόνου, οίδημα, αιμορραγία, λάθος «μονοπάτι» - τοποθέτηση σωλήνα σε λάθος οπή-, πιθανό τραυματισμό ΑΜΣΣ και πλήρη απόφραξη του αεραγωγού.6,8 Στις επιπλοκές του λαρυγγικού τραύματος πέρα από τις άμεσες, που είναι η απόφραξη του αεραγωγού και ο θάνατος κατατάσσονται και οι όψιμες που περιλαμβάνουν τη στένωση του αεραγωγού, το μόνιμο βράγχος φωνής, την παρεκτόπιση του λάρυγγα, τις εισροφήσεις και τη μόνιμη τραχειοστομία.10

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Ασθενής 22 ετών προσήλθε με βράγχος φωνής καιαναφερόμενη δυσκαταποσία μετά από αμβλύ τραυματισμό του τραχήλου σε αγώνα πυγμαχίας προ μισής ώρας. Το ιστορικό του ήταν ελεύθερο και κατά την κλινική εξέταση ο ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερός, χωρίς παρουσία δύσπνοιας, με SpO2 98%. Παρατηρήθηκε ήπιο οίδημα στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου ιδίως αριστερά χωρίς εμφανείς εκχυμώσεις ή αιμάτωμα. Κατά την ψηλάφηση εμφάνιζε ευαισθησία στην περιοχή του θυρεοειδούς χόνδρου αριστερά. Ακολούθησε ενδοσκόπηση του λάρυγγα με άκαμπτο ενδοσκόπιο των 70o μοιρών που ανέδειξε φυσιολογική μορφολογία του λάρυγγα, χωρίς επηρεασμένη κινητικότητα ή βλάβη στο βλεννογόνο. Ακολούθησε αιματολογικός εργαστηριακός έλεγχος όπου αναδείχθηκε ελαφρώς επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με ure=46 και cr=1,8. Για το λόγο αυτό κρίθηκε φρόνιμο να πραγματοποιηθεί CT τραχήλου χωρίς σκιαγραφικό η οποία ανέδειξε κάταγμα του θυρεοειδούς χόνδρου αριστερά (Εικ. 1). Ο ασθενής κατατάχθηκε στην κατηγορία II της ταξινόμηση Shaefer-Fuhrman και αποφασίστηκε η εισαγωγή του στην ΩΡΛ κλινική για παρακολούθηση, καθημερινή ενδοσκόπηση του λάρυγγα και συντηρητική αντιμετώπιση με κορτικοστεροειδή, αντιβίωση, αναστολείς αντλίας πρωτονίων και πλήρη αφωνία. Το δεύτερο 24ωρο της νοσηλείας, στην ενδοσκόπηση του λάρυγγα αναγνωρίσθηκε μικρής έκτασης αιμάτωμα στην αριστερή γνήσια φωνητική χορδή (Εικ. 2 και 3). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την πέμπτη ημέρα με βελτίωση του βράγχους φωνής και σημαντική απορρόφηση του αιματώματος της αριστερής φωνητικής χορδής. Επανελέγχονταν τακτικά στα εξωτερικά ιατρεία και δύο μήνες μετά το εξιτήριο η ενδοσκόπηση του λάρυγγα είναι φυσιολογική, ενώ το βράγχος φωνής έχει υποχωρήσει πλήρως (Εικ. 4).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Το λαρυγγικό τραύμα παρόλο που αποτελεί σπάνιο επείγον περιστατικό στην ΩΡΛ, χρήζει ιδιαίτερης εκτίμησης καθώς η κλινική εικόνα προσέλευσης μπορεί να υποεκτιμηθεί. Ο συνδυασμός των πληροφοριών από τα κλινικά συμπτώματα και σημεία, τη λαρυγγοσκόπηση και τον απεικονιστικό έλεγχο θέτει όσο το δυνατόν ταχύτερα τη διάγνωση και βοηθά στην άμεση θεραπεία, καθώς οποιαδήποτε αδικαιολόγητη καθυστέρηση στην αντιμετώπιση μπορεί να έχει άσχημες συνέπειες στο τελικό αποτέλεσμα. Η συνεχής επαγρύπνηση για αναγνώριση πιθανής αναπνευστικής δυσχέρειας είναι απαραίτητη. Η ακριβής κατηγοριοποίηση στην ταξινόμηση Shaefer-Fuhrman για το λαρυγγικό τραύμα δεν είναι πάντα εύκολη, ιδίως στις κατηγορίες I και II. Τίθεται συχνά επίσης το δίλημμα για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση. Συμπερασματικά εάν ο ασθενής δεν παρουσιάζει αναπνευστική δυσχέρεια, οίδημα ή γενικότερη επιδείνωση της κλινικής του εικόνας μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Επίσης τα μη παρεκτοπισμένα ή ρωγμώδη κατάγματα έχουν συνήθως καλή πορεία με τη συντηρητική διαχείριση. Βέβαια το αποτέλεσμα εξαρτάται και από την καλή συνεργασία του ασθενούς και την πλήρη συμμόρφωσή του στις ιατρικές οδηγίες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Stack BC, Ridley MB. Arytenoid subluxation from blunt laryngeal trauma. Am J Otolaryngol 1994;15:68-73.
2. Kim JP, Cho SJ, Son HY, Park JJ, Woo SH. Analysis of clinical feature and management of laryngeal fracture: recent 22 case review. Yonsei Med J 2012; 53:992-8.
3. Comer B, Gal T. Recognition and management of the spectrum of acute laryngeal trauma. J Emerg Med 2012;43:289–93.
4. Fuhrman GM, Stieg F, Buerk C. Blunt laryngeal trauma: classification and management protocol. J Trauma 1990;30:87-92.
5. Jewett B, Shockley W, Rutledge R. External laryngeal trauma analysis of 392 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:877-80.
6. Jalisi S, Zoccoli M. Management of laryngeal fractures-A 10-Year experience. J Voice 2009;25:473-9.
7. Gibbins N, Phillips J, McKiernan D. A conservative approach to laryngeal trauma. Injury Extra 2007;38:414-6.
8. Harrahill M. Blunt laryngeal trauma. J Emerg Nurs 2006;32:549-50.
9. Bent JP, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:441-9.
10. Qadri HM, Goyal P, Bansal A. External laryngeal trauma: A management dilemma. J Laryngol Voice 2012;2:98-100.

Συνημμένο αρχείο:: WRL37-4_244-247_Maroudias2.pdf (547.12 KBytes)