Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία
Τριμηνιαία Έκδοση της:
  • Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου
  • Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου των Αθηνών
  • ΩΡΛ Εταιρείας Βορείου Ελλάδας
  • Πανελλήνιας Ιατρικής Εταιρείας Ωτολογίας-Ακοολογίας-Νευροωτολογίας
Ελληνικά | English

Επιθετικό υψηλής κακοήθειας Β non-Hodgkin λέμφωμα παρίσθμιας αμυγδαλής σε ασθενή με Β χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και συνδρομο Richter. Παρουσίαση περιστατικού.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: Τα λεμφώματα αποτελούν κακοήθεις νεοπλασίες του λεμφικού ιστού που απασχολούν την ΩΡΛ ειδικότητα, καθώς η περιοχή κεφαλής-τραχήλου και συγκεκριμένα οι παρίσθμιες αμυγδαλές είναι η δεύτερη σε συχνότητα εξωλεμφαδενική εντόπιση της νόσου. Την πλειοψηφία αποτελούν τα non-Hodgkin λεμφώματα (NHL) και συχνότερα είναι από Β-κύτταρα. Παρουσιάζεται περιστατικό ασθενούς με επιθετικό υψηλής κακοήθειας Β NHL παρίσθμιας αμυγδαλής.
Περιγραφή περιστατικού: Γυναίκα 77 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία ΩΡΛ αιτιώμενη προοδευτικά επιδεινούμενη δυσφαγία και αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό από τριών (3) εβδομάδων. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ευμεγέθης διόγκωση της δεξιάς παρίσθμιας αμυγδαλής με νεκρωτικά στοιχεία. Η ασθενής ανέφερε ότι έπασχε από χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία από τετραετίας και σύνδρομο Richter από έτους, για τα οποία έλαβε χημειοθεραπεία. Λόγω του ιστορικού κακοήθειας προγραμματίστηκε να υποβληθεί σε αμυγδαλεκτομή, καθώς η αντιβιοτική αγωγή δεν είχε αποτέλεσμα, και η ιστολογική εξέταση ανέδειξε επιθετικό υψηλής κακοήθειας Β NHL από μεγάλα κύτταρα.
Συμπεράσματα: Η μονόπλευρη διόγκωση αμυγδαλής πρόσφατης εμφάνισης χρήζει διερεύνησης για αποκλεισμό κακοήθειας, ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως γνωστό ιστορικό κακοήθειας.
Λέξεις κλειδιά: Β non-Hodgkin λέμφωμα λέμφωμα, παρίσθμιες αμυγδαλές, σύνδρομο Richter, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα λεμφώματα αποτελούν κακοήθεις νεοπλασίες του λεμφικού ιστού. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO 2008) ταξινομούνται σε non-Hodgkin λεμφώματα (από Β-κύτταρα και από Τ- και ΝΚ-κύτταρα) και σε Hodgkin Λεμφώματα (HL).1,2 Η κεφαλή και ο τράχηλος αποτελούν μία από τις πιο συχνές περιοχές εξωλεμφαδενικής εντόπισης λεμφωμάτων, τη δεύτερη σε σειρά μετά το γαστρεντερικό σωλήνα.3-5
Τα non-Hodgkin λεμφώματα (NHL) αποτελούν μία ετερογενή ομάδα κακοήθων νεοπλασιών του λεμφικού ιστού με πολλούς τύπους. Προσβάλλονται συχνότερα άτομα ηλικίας 50 έως 70 ετών, με μικρή υπεροχή στο άρρεν φύλο (αναλογία άρρεν/θήλυ 1.3/1).6-10 Τα NHL χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: λεμφώματα εκ Β κυττάρων (85%) και εκ Τ κυττάρων (15%). Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη.11 Οι παρίσθμιες αμυγδαλές αποτελούν την πιο συχνή εξωλεμφαδενική αρχική εντόπιση των NHL κεφαλής και τραχήλου10,12 και ακολουθεί η ρινική κοιλότητα, ενώ το διάχυτο Β λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα είναι ο πιο συχνός τύπος των NHL των αμυγδαλών.3,5-9,12,13 Η συχνότερη αρχική κλινική εκδήλωση είναι η ανώδυνη διόγκωση λεμφαδένων, ενίοτε επώδυνη μετά από κατανάλωση αλκοόλ και η φαρυγγοδυνία.13-15
Ως σύνδρομο Richter (RS) ορίζεται η μετατροπή της Χρόνιας Λεμφοκυτταρικής Λευχαιμίας (ΧΛΛ) σε επιθετικό NHL από Β κύτταρα, συχνότερα διάχυτο από μεγάλα Β κύτταρα,14-19 ή σε HL15,18 και εμφανίζεται στο 5-10% των ασθενών με ΧΛΛ.14-18 Το RS εμφανίζεται συχνά στους λεμφαδένες ή στο μυελό των οστών, ενώ σπάνια είναι η εξωλεμφαδενική προσβολή (γαστρεντερικός σωλήνας, οφθαλμοί, όρχεις, κεντρικό νευρικό σύστημα, πνεύμονες, νεφροί, δέρμα). Η έναρξή του συχνά χαρακτηρίζεται από συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός σε απουσία λοίμωξης, νυχτερινή εφίδρωση, απώλεια βάρους, προοδευτική λεμφαδενοπάθεια και ηπατοσπληνομεγαλία ενώ μπορεί να παρατηρηθεί παγκυτταροπενία και αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH).14,15
Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό επιθετικού υψηλής κακοήθειας B NHL παρίσθμιας αμυγδαλής σε γυναίκα ασθενή με ιστορικό ΧΛΛ και RS.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Γυναίκα ασθενής 77 ετών παραπέμφθηκε από την Αιματολόγο του νοσοκομείου μας στα Εξωτερικά Ιατρεία ΩΡΛ λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης δυσκαταποσίας και αισθήματος ξένου σώματος στο λαιμό από τριών (3) εβδομάδων. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ασυμμετρία των παρίσθμιων αμυγδαλών με ιδιαίτερα ευμεγέθη διόγκωση της δεξιάς αμυγδαλής. Η δεξιά παρίσθμια αμυγδαλή ήταν οιδηματώδης, εξέρυθρη περιφερικά, με λευκωπό επίχρισμα κεντρικά και νεκρωτικά στοιχεία. Η διόγκωση περιόριζε το εύρος του στοματοφάρυγγα, δυσχεραίνοντας σε μεγάλο βαθμό τη μάσηση και την κατάποση (Εικ. 1) ενώ από τη ψηλάφηση του τραχήλου διαπιστώθηκε μέτρια διογκωμένος λεμφαδένας στο υπογνάθιο τρίγωνο σύστοιχα.
Εκ της λοιπής ΩΡΛ κλινικής εξέτασης δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε μικρή αύξηση της LDH, ενώ κατά τα λοιπά ήταν φυσιολογικός. Ο ορολογικός έλεγχος για HbsAg και HCV ήταν αρνητικός. Η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε μικρού βαθμού επίταση βρογχοαγγειακής σκιαγράφησης. Η ασθενής δεν ήταν καπνίστρια και δεν κατανάλωνε αλκοόλ. Από το ιστορικό η ασθενής ανέφερε Β χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ) από τετραετίας, με εκτροπή προς σύνδρομο Richter (RS) από έτους, με αιματολογική ύφεση μετά από 8 κύκλους χημειοθεραπείας (RCHOP).
Λόγω του ιστορικού κακοήθειας και των κλινικών ευρημάτων προγραμματίστηκε απεικονιστικός έλεγχος με αξονική υπολογιστική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου-τραχήλου-θώρακος-άνω και κάτω κοιλίας μετά από χορήγηση σκιαγραφικού, από τον οποίο αναδείχθηκαν τα εξής ευρήματα: συμπαγούς υφής μόρφωμα διαμέτρου 3.3 εκ. στο δεξιό πλάγιο τοίχωμα του στοματοφάρυγγα, αντίστοιχα με τον αμυγδαλικό βόθρο (Εικ. 2), καθώς και διογκωμένοι λεμφαδένες στο δεξιό σφαγιτιδικό τρίγωνο (μεγίστης διαμέτρου 2 εκ.) και στη μασχαλιαία χώρα αμφοτερόπλευρα, λεμφαδενόπαθεια μεσοθωρακίου (μέγιστη διόγκωση 5x2.5 εκ. υποτροπιδικά), λεμφαδένες στη δεξιά πνευμονική πύλη, υπόπυκνη περιοχή σπληνός (πιθανό έμφρακτο), οζώδης υπερπλασία επινεφριδίων, μικρές παραπυελικές κύστεις νεφρών, πάχυνση τοιχώματος ειλεοτυφλικής βαλβίδας με επιχώριους λεμφαδένες μέχρι τη ρίζα του μεσεντερίου (ο μέγιστος 2.5x2 εκ.), ομφαλοκήλη με περιεχόμενο λίπος χωρίς στοιχεία περίσφιξης, μικρή υπόπυκνη εστιακή βλάβη στο σώμα του Ο1 μεγίστης διαμέτρου 0,8εκ. (σύσταση για σπινθηρογράφημα οστών). Συνολικά, παρατηρήθηκε επιδείνωση των απεικονιστικών ευρημάτων σε σύγκριση με τον προ εξαμήνου έλεγχο της ασθενούς.
Η ασθενής έλαβε αντιβιοτική αγωγή χωρίς μεταβολή του μεγέθους της διογκωμένης αμυγδαλής ή βελτίωση της δυσφαγίας και προγραμματίστηκε να υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη αμυγδαλεκτομή (Εικ. 3). Το παρασκεύασμα εστάλη για ιστολογική και ανοσοϊστοχημική εξέταση. Η ιστολογική εξέταση της δεξιάς αμυγδαλής ανέδειξε επιθετικό υψηλής κακοήθειας Β NHL από μεγάλα κύτταρα, με πλήρη κατάργηση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του αμυγδαλικού ιστού (υποτροπή του συνδρόμου Richter), με συνέκφραση των αντιγόνων επιφανείας CD20, CD75a, CD5 με πολύ αυξημένο ρυθμό κυτταρικού πολλαπλασιασμού (MIB-1 90%), ενώ στην αριστερή αμυγδαλή δεν αναδείχθηκαν στοιχεία κακοήθειας.
Η ασθενής ένα μήνα μετά την επέμβαση κατά την επισκόπηση του στοματοφάρυγγα είχε φυσιολογική εικόνα με αποκατάσταση της κατάποσης και σίτισής της. Κατόπιν, έλαβε νέα χημειοθεραπευτική αγωγή (OFAR) και εξακολουθεί να βρίσκεται υπό τακτική παρακολούθηση. Η επιβίωσή της από την έναρξη του συνδρόμου Richter έως και σήμερα είναι 14 μήνες.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Γνωρίζουμε πλέον ότι τα λεμφώματα αποτελούν μία ετερογενή ομάδα ξεχωριστών παθήσεων, οι περισσότερες χωρίς συγγένεια μεταξύ τους, και όχι μία μοναδική πάθηση με ένα φάσμα διαφόρων ιστολογικών βαθμίδων και ποικίλης κλινικής συμπεριφοράς.2 Σύμφωνα με τη νεότερη ταξινόμηση από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO 2008) τα λεμφώματα ταξινομούνται ως εξής: λεμφώματα από Β-κύτταρα, από Τ- και ΝΚ-κύτταρα (όλα τα ανωτέρω αποτελούν τα NHL) και HL.1,2 Γύρω στο 1970 άρχισε μία δραματική αύξηση της επίπτωσης των NHL με ακόλουθη σταθεροποίησή της 10 έτη μετά.20 Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη.11 Κατά καιρούς, έχουν ενοχοποιηθεί οι εξής παράγοντες: ηλικία άνω των 60 ετών, οικογενειακό ιστορικό NHL, αυτοάνοση νόσος, μεταμόσχευση οργάνου, έκθεση σε χημικά/ακτινοβολία, διάφοροι ιοί (EBV, HTLV-1, HIV, HCV) και βακτήρια (H.Pylori).10,11 Ωστόσο, η συμβολή των περισσότερων περιβαλλοντικών παραγόντων και του τρόπου ζωής, ιδίως του διαιτητικού, στην αιτιοπαθογένεια των λεμφωμάτων παραμένει ασαφής.21 Έχουν διεξαχθεί πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες για την εργασιακή και περιβαλλοντική έκθεση σε χημικούς διαλύτες χωρίς να επιβεβαιωθεί αιτιολογική συσχέτιση με τον κίνδυνο ανάπτυξης NHL.22
Οι παρίσθμιες αμυγδαλές αποτελούν την πιο συχνή αρχική εξωλεμφαδενική εντόπιση των NHL κεφαλής και τραχήλου, ενώ ακολουθεί η ρινική κοιλότητα.3,5-9,13 Το διάχυτο από Β κύτταρα NHL αποτελεί περίπου το 30-40% όλων των ΝΗL και το 80% όλων των λεμφωμάτων των παρίσθμιων αμυγδαλών.3,5-9,13,23 Το 50% των λεμφωμάτων του δακτυλίου του Waldeyer εμφανίζονται αρχικά στις παρίσθμιες αμυγδαλές και στο 20% των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρα.5
Η συχνότερη αρχική κλινική εκδήλωση είναι η ανώδυνη διόγκωση λεμφαδένων, ενίοτε επώδυνη μετά από κατανάλωση αλκοόλ, και η φαρυγγοδυνία.13 Άλλες κλινικές εκδηλώσεις είναι η νυχτερινή εφίδρωση, ο πυρετός, η απώλεια βάρους, ο κνησμός, η κόπωση, η ανορεξία, ο βήχας, το κοιλιακό άλγος και ο έμετος (μετά από κατανάλωση αλκοόλ).14,15,24
Η εργαστηριακή διερεύνηση μπορεί να αποκαλύψει αναιμία, λευκοκυττάρωση/λευκοπενία, θρομβοκυττάρωση/θρομβοπνία, αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ), καθώς και της LDH, της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), της γ-γλουταμυλ-τρανσπεπτιδάσης (γ-GT) και της β2-μικροσφαιρίνης.
Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει ακτινογραφία θώρακος, αξονική υπολογιστική τομογραφία κεφαλής/τραχήλου/θώρακος/άνω-κάτω κοιλίας, ενδοσκόπηση πεπτικού, σπινθηρογράφημα με γάλλιο και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-scan). Στην αξονική τομογραφία το NHL αμυγδαλών απεικονίζεται ως ενισχυόμενη μάζα χωρίς οστική διήθηση ενώ στη μαγνητική τομογραφία σε Τ1 εικόνες απεικονίζεται μάζα αμυγδαλών χωρίς εσωτερικά διαφραγμάτια να προσλαμβάνουν σκιαγραφικό, εύρημα που βοηθά στη διαφορική διάγνωση από λεμφοζιδιακή υπερπλασία.12 Η οριστική διάγνωση τίθεται με ιστολογική εξέταση παρασκευάσματος από οστεομυελική βιοψία, βιοψία λεμφαδένα ή πάσχοντος οργάνου.
Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι εξής: χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, μονοκλωνικά αντισώματα, μεταμόσχευση προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων.10,13 Η ανταπόκριση στη θεραπεία εξαρτάται από το σκορ IPI (International Prognostic Index), τα επίπεδα της LDH, την έκταση της νόσου στον τράχηλο και το στάδιο της νόσου. Οι δύο τελευταίοι είναι οι κυριότεροι προγνωστικοί παράγοντες για τη συνολική επιβίωση.6 Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται γύρω στο 65%.9
Η εμφάνιση λεμφώματος σε ασθενή με ΧΛΛ είναι μία ασυνήθιστη αλλά υπαρκτή επιπλοκή που συνήθως αντιπροσωπεύει κλωνική εξέλιξη των Β λεμφοκυττάρων της ΧΛΛ. Ο συχνότερος φαινότυπος είναι διάχυτο από μεγάλα Β κύτταρα NHL, ενώ σε λίγες περιπτώσεις η φάση της μετατροπής δείχνει παθολογικά χαρακτηριστικά που μιμούνται HL.16
Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν κλινικά, βιολογικά και γενετικά χαρακτηριστικά κατά τη διάγνωση της ΧΛΛ (έκφραση CD38, LRP4, απουσία del13q14), ενώ η επίδραση της θεραπείας της ΧΛΛ στον κίνδυνο ανάπτυξης RS παραμένει αμφιλεγόμενη.17 Στην πλειοψηφία των ασθενών συμβαίνει μετατροπή του αρχικού κλώνου της ΧΛΛ σε λέμφωμα ενώ σε λιγότερες περιπτώσεις εμφανίζεται ως ξεχωριστό και ανεξάρτητο νεόπλασμα.15,18 Η μετατροπή σε RS μπορεί να πυροδοτηθεί από ιογενείς λοιμώξεις (EBV) που είναι συχνές σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ενώ σε κάποιους ασθενείς με RS αποκαλύφθηκαν τρισωμία 12 ή ανωμαλίες του χρωμοσώματος 11.15,17,18 Η ανταπόκριση στη θεραπεία κυμαίνεται από 5 έως 43% και η μέση επιβίωση από 5 έως 8 μήνες.18
Συνοψίζοντας, η ασυμμετρία των παρίσθμιων αμυγδαλών δύναται να υποκρύπτει κακοήθεια ιδίως αν η αύξηση σε όγκο είναι ταχεία, αν παρατηρείται αλλαγή χρώματος, αν απουσιάζει ο πυρετός, αν συνυπάρχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και αν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην αντιβιοτική θεραπεία. Σε κάθε περίπτωση κλινικής υποψίας ενδείκνυται η αμυγδαλεκτομή ώστε να τεθεί οριστική διάγνωση με ιστολογική εξέταση, ιδιαίτερα, σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe SE. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood 2011;117:5019-32.
2. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Isaacso PG. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112:4384–99.
3. Wang J, Cai CP, He SF, Wang SL. Characteristics and prognostic factors for head and neck non-Hodgkin’s lymphoma in Chinese patients. J Laryngol Otol 2013;127:699-704.
4. Salplahta D, Comănescu MV, Anghelina F, Ioniţă E, Mogoantă CA, Anghelina L. Non-Hodgkin lymphomas of Waldeyer’s ring. Rom J Morphol Embryol 2012;53:1057-60.
5. Marques M, Luz E, Hummel M, et al. Prognostic biomarkers and EBV infection research in diffuse large B-cell lymphoma of the palatine tonsils. ISRN Oncol 2012;2012:652682.
6. Chi HS, Lee KW, Chiang FY, et al. Head and neck extranodal lymphoma in a single institute: a 17-year retrospective analysis. Kaohsiung J Med Sci. 2012;28:435-41.
7. Wang J, Cai C, He S, Wang S. Analysis on clinical characteristics, treatments and prognostic factors of head and neck non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2012;26:148-51.
8. Beasley MJ. Lymphoma of the thyroid and head and neck. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012;24:345-51.
9. Mohammadianpanah M, Daneshbod Y, Ramzi M, et al. Primary tonsillar lymphomas according to the new World Health Organization classification: to report 87 cases and literature review and analysis. Ann Hematol 2010;89:993-1001.
10. Αδαμόπουλος ΓΚ. Ωτορινολαρυγγολογία και Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. 2η έκδοση, Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης, 2006:1489-91.
11. Swerdlow AJ. Epidemiology of Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Eur J Nuc Med Mol Imaging 2003;30 Suppl 1:S3-12.
12. Harnsberger HR, Hudgins PA, Wiggins RH, Davidson C (μετάφραση-επιμέλειαΛάχανηςΣΒ, ΜανιάτηςΒΓ). Non-Hodgkin λέμφωμααμυγδαλών. Σε: Hudgins PA, Wiggins RH, Davidson CH, eds. Pocket Radiologist Κεφαλή και Τράχηλος.1st ed. Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας, 2006:187-9.
13. Han TT, Wang L, Fan L, Xu J, Li JY, Xu W. Clinical pathological analysis of 7 cases of primary tonsil diffuse large B cell lymphoma. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 2014;22:104-7.
14. Yamazaki ML, Lum CA, Izumi AK. Primary cutaneous Richter syndrome: prognostic implications and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2009;60:157-61.
15. Omoti CE, Omoti AE. Richter syndrome: a review of clinical, ocular, neurological and other manifestations. Br J Haematol 2008;142:709-16.
16. Rossi D, Gaidano G. Richter syndrome. Adv Expl Med Biol 2013;792:173-91.
17. Parikh SA, Shanafelt TD. Risk factors for richter syndrome in chronic lymphocytic leukemia. Curr Hematol Malig Rep 2014;9:294-9.
18. Tsimberidou AM, Keating MJ. Richter syndrome: biology, incidence, and therapeutic strategies. Cancer 2005;103:216-28.
19. Nakamura N, Abe M. Richter syndrome in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Pathol Int 2003;53:195-203.
20. Skrabek P, Turner D, Seftel M. Epidemiology of non-Hodgkin lymphoma. Transfus Apher Sci 2013;49:133-8.
21. Bassig BA, Lan Q, Rothman N, Zhang Y, Zheng T. Current understanding of lifestyle and environmental factors and risk of non-Hodgkin lymphoma: an epidemiological update. J Cancer Epidemiol 2012;2012:978930.
22. Boffetta P. Epidemiology of adult non-Hodgkin lymphoma. Ann Oncol 2011;22(Suppl 4): iv27-iv31.
23. Carbone A, Gloghini A, Kwong YL, Younes A. Diffuse large B cell lymphoma: using pathologic and molecular biomarkers to define subgroups for novel therapy. Ann Hematol 2014;93:1263–77.
24. Τζαγκαρουλάκης Α, Προίκας Κ, Παπαδημητρίου Ν. Κακοήθεις νεοπλασματικές παθήσεις, λεμφώματα. Σε: Αθανασιάδης-Σισμάνης Α, εκδ. Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. Τόμ. 2. 1η έκδ. Αθήνα, Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε., 2011:791-2.

Συνημμένο αρχείο:: WRL_141_144_Panagiotidou.pdf (322.44 KBytes)