Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία
Τριμηνιαία Έκδοση της:
  • Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου
  • Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου των Αθηνών
  • ΩΡΛ Εταιρείας Βορείου Ελλάδας
  • Πανελλήνιας Ιατρικής Εταιρείας Ωτολογίας-Ακοολογίας-Νευροωτολογίας
Ελληνικά | English

Ευμεγέθης αμυγδαλόλιθος - Παρουσίαση περιστατικού

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Εισαγωγή: Οι αμυγδαλόλιθοι αποτελούν αποτιτανωμένα συγκρίματα ποικίλου μεγέθους, τα οποία αναπτύσσονται εντός ή πέριξ της αμυγδαλικής κρύπτης. Μικρές αποτιτανώσεις απαντούν συχνά στις αμυγδαλές, αλλά μεγαλύτερες βλάβες είναι σπάνιες και μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα. Ο ακριβής μηχανισμός της ανάπτυξης αμυγδαλολίθων είναι άγνωστος. Υποτροπιάζουσες φλεγμονές των αμυγδαλών μπορεί να προκαλέσουν ίνωση εντός των αμυγδαλικών κρυπτών, ενώ βακτηριακά και επιθηλιακά κατάλοιπα μπορεί να συμβάλουν στον σχηματισμό κύστεων εκ κατακρατήσεως. Λόγω της εναπόθεσης ανοργάνων αλάτων από τον σίελο, είναι δυνατόν να επέλθει αποτιτάνωση και οι βλάβες να αυξηθούν σε μέγεθος. Παρουσιάζουμε ένα σπάνιο περιστατικό μιας νέας γυναίκας με έναν γιγαντιαίο αμυγδαλόλιθο, με συμπτωματολογία και εικόνα περιαμυγδαλικού αποστήματος.
Περιγραφή περιστατικού: Θήλυς ασθενής ηλικίας 20 ετών προσήλθε με εμπύρετο, φαρυγγαλγία και τρισμό από 3ημέρου. Κατά την επισκόπηση του στοματοφάρυγγα, παρατηρήθηκε μονόπλευρη διόγκωση δεξιάς αμυγδαλής με παρεκτόπιση της σταφυλής, που έδινε την εικόνα περιαμυγδαλικού αποστήματος. Η διαγνωστική παρακέντηση έδωσε την εντύπωση περιεχομένου σκληρής σύστασης .Στην ασθενή χορηγήθηκε παρεντερική αντιβίωση, με αποτέλεσμα την υποχώρηση της φλεγμονής και την κλινική βελτίωση. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε την παρουσία γιγαντιαίου αμυγδαλόλιθου και η ασθενής προγραμματίστηκε για αμυγδαλεκτομή.
Συμπεράσματα: Αν και η αμυγδαλολιθίαση είναι σπάνια, μπορεί να εκληφθεί ως περιαμυγδαλικό απόστημα ή νεόπλασμα. Οι αμυγδαλόλιθοι σπανίως παρουσιάζουν συμπτώματα, αλλά ενίοτε εκδηλώνονται με κακοσμία στόματος, οδυνοφαγία, δυσφαγία, ωταλγία, φαρυγγοδυνία, οίδημα του αμυγδαλικού βόθρου ή και με περιαμυγδαλικό απόστημα. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι αναγκαίος για την διαπίστωση της εντόπισης και της φύσης των αλλοιώσεων αυτών, ενώ η ιστολογική εξέταση θα επιβεβαιώσει την διάγνωση.
Λέξεις κλειδιά: Αμυγδαλολιθίαση, αμυγδαλίτις, περιαμυγδαλικό απόστημα, κακοσμία στόματος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι αμυγδαλολιθιάσεις είναι σπάνιες επασβεστώσεις που σχηματίζονται στις αμυγδαλικές κρύπτες. Συνήθως είναι μονήρεις και μονόπλευρες, αλλά σπανίως μπορεί να είναι πολλαπλές ή και αμφοτερόπλευρες.1 Επασβεστώσεις μπορεί να συμβούν σε εκφυλισμένους και νεκρωτικούς ιστούς, παρά τα φυσιολογικά επίπεδα του ασβεστίου και φωσφορικών του αίματος.2 Συνήθως είναι ασυμπτωματικές και ανευρίσκονται σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο.
Επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεγμονής οδηγούν σε ίνωση στις αμυγδαλικές κρύπτες, ενώ ο βακτηριακός αποικισμός σε συνδυασμό με εναποθέσεις επιθηλιακών συγκριμάτων οδηγεί σε κύστεις κατακρατήσεως. Επασβέστωση συμβαίνει μετά την εναπόθεση ανόργανων αλάτων φωσφορικού, ανθρακικού ασβεστίου και μαγνησίου από το σίελο.2 Το μέγεθος και το χρώμα τους ποικίλει, από λευκoκίτρινες έως γκριζωπές μάζες, εμφανείς κάτω από το βλεννογόνο.3

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Γυναίκα ασθενής, ηλικίας 20 ετών προσήλθε στα Επείγοντα Ιατρεία της ΩΡΛ Κλινικής με εμπύρετο έως 39.80C, φαρυγγοδυνία και έντονη δυσκαταποσία με συνοδό τρισμό. Η ασθενής είχε ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, δεν ανέφερε αλλεργίες, δεν ανέφερε χειρουργικές επεμβάσεις στο παρελθόν, ενώ ήταν καπνίστρια (20 τσιγάρα ημερησίως).
Κατά την στοματοφαρυγγοσκόπηση παρατηρήθηκε μονόπλευρη διόγκωση της δεξιάς αμυγδαλής με παρεκτόπιση της σταφυλής από τη μέση γραμμή (Eικ.1). Η αμυγδαλή ήταν διογκωμένη και εξέρυθρη, ενώ κατά τη διαγνωστική παρακέντηση αποκαλύφθηκε σκληρής σύστασης περιεχόμενο. Έγινε ακτινολογικός έλεγχος με ακτινογραφία μαλακών μορίων τραχήλου, η οποία ανέδειξε μεγάλο αμυδαλόλιθο (Εικ.2). Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε κατά την γενική αίματος λευκά αιμοσφαίρια 7.710/μL, με 62.4% πολυμορφοπύρηνα, 25.4% λεμφοκύτταρα, ενώ ο αιματοκρίτης ήταν 41.5%. Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο η ασθενής είχε CRP 17mg/l, σάκχαρο 115mg/dl, ουρία 47mg/dl, κρεατινίνη 0,6mg/dl, SGOT 14U/l και SGPT 6U/l.
Έγινε εισαγωγή στην ΩΡΛ Κλινική, όπου και ετέθη σε αντιβιοτική αγωγή (αμπικιλλίνη-σουλμπακτάμη και κλινδαμυκίνη ενδοφλεβίως). Από τη δεύτερη ημέρα της νοσηλείας της η ασθενής παρουσίασε κλινική βελτίωση, με υποχώρηση της φλεγμονής και ήταν απύρετη. Η στοματοφαρυγγοσκόπηση ανέδειξε μεγάλο αμυγδαλόλιθο, εξαιτίας μερικής νέκρωσης των υπερκείμενων ιστών. Έγινε ανεπιτυχής προσπάθεια αφαίρεσης με τοπική αναισθησία. Την 4η ημέρα της νοσηλείας της η ασθενής εξήλθε σε άριστη γενική κατάσταση, ενώ έγινε προγραμματισμός για αμυγδαλεκτομή.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η αμυγδαλολιθίαση δεν είναι ένας πρόσφατος κλινικός όρος.
Η πρώτη αναφορά στη βιβλιογραφία ανέρχεται στον XVI αιώνα.4 Αναφορές γίνονται επίσης στις αρχές του 20ου αιώνα από τον Goodman.5 Οι αμυγδαλόλιθοι είναι επασβεστώσεις ποικίλου μεγέθους και σύστασης, που μπορεί να εμφανιστούν στην αμυγδαλή η πέριξ αυτής. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεγμονής προκαλούν ίνωση στις αμυγδαλικές κρύπτες, ενώ ο βακτηριακός αποικισμός που συμβάλλει στη δημιουργία κύστεων κατακρατήσεως και η επασβέστωση που ακολουθεί, οδηγούν στη δημιουργία των αμυγδαλόλιθων. Οι αμυγδαλόλιθοι προσλαμβάνουν τα φωσφορικά και ανθρακικά άλατα ασβεστίου και μαγνησίου από το σίελο που προέρχεται από τους μείζονες και τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες.6 Το μέγεθος των αμυγδαλόλιθων ποικίλει, ενώ μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και να ανευρίσκονται σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο, ή να παρουσιάζονται με μη ειδική συμπτωματολογία, όπως δυσφαγία, οδυνοφαγία, ωταλγία, εμμένων βήχας, αίσθημα ξένου σώματος, ή κακοσμία στόματος.7 Οι μεγάλες επασβεστώσεις ενδέχεται να μιμηθούν απόστημα ή νεοπλασία.3 Οι αμυγδαλόλιθοι μπορεί να αποβληθούν αυτόματα, ή να απαιτήσουν χειρουργική αντιμετώπιση.3 Η ηλικία των ασθενών με αμυγδαλολιθίαση που περιγράφεται στη βιβλιογραφία είναι από 108 έως 779 ετών με ίδια συχνότητα σε άρρενες και θήλεις. Το μέγεθος των αμυγδαλόλιθων ποικίλλει από λίγα χιλιοστά έως εκατοστά, ενώ το βάρος από 0.56g έως 42g.3 Η μικροσκοπική ανάλυση των λίθων έχει δείξει ότι στις περισσότερες περιπτώσεις περιέχουν ανόργανα άλατα όπως ανθρακικό και φωσφορικό ασβέστιο αλλά και μέταλλα, όπως μαγνήσιο, νάτριο, κάλιο, σίδηρο κ.α.3 Η αιτιοπαθογένεια των αμυγδαλόλιθων δεν είναι απολύτως γνωστή. Αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν πως αυτές οι επασβεστώσεις είναι αποτέλεσμα φλεγμονών και πως παράγοντες όπως βακτήρια, μύκητες και ο ακτινομύκητας βοηθούν στη δημιουργία αμυγδαλόλιθων. Άλλοι πιστεύουν ότι οι αμυγδαλόλιθοι είναι αποτέλεσμα στάσης του σιέλου στους εκφορητικούς πόρους των ελάσσονων σιελογόνων αδένων, λόγω μετεγχειρητικής ουλής ή χρονίων φλεγμονών και εν συνεχεία επασβέστωσης του περιεχομένου τους.3,10 Τέλος έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αμυγδαλολιθίασης στα πλαίσια λιθογενούς προδιάθεσης (νεφρολιθίασης, χολολιθίασης, σιαλολιθίασης).11 Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει τη νεοπλασία (σκληρή, ακίνητη και συχνά επώδυνη), το περιαμυγδαλικό απόστημα, τα ξένα σώματα, τα έκτοπα οστά ή χόνδρους, λεμφαδένες, μια επασβεστωμένη βελονοειδή απόφυση στα πλαίσια του συνδρόμου Eagle’s, την υπερτροφία της αμυγδαλής και κοκκιωματώδεις βλάβες.10 Κατά τον απεικονιστικό έλεγχο, ο λίθος μπορεί να παρερμηνευτεί ως ξένο σώμα ή αγγεία με επασβεστώσεις ή ακόμα ως παρεκτοπισμένος οδούς. Η διάγνωση θα επιβεβαιωθεί με την παθολογοανατομική εξέταση. Όσον αφορά στη θεραπεία, ο αμυγδαλόλιθος αφαιρείται με τοπική αναισθησία ή με αμυγδαλεκτομή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Caldas MP, Neves EG, Manzi FR, de Almeida SM, Bóscolo FN, Haiter-Neto F. Tonsillolith – report of an unusual case. Brit Dent J 2007;202:265-7.
2. de Moura MD, Madureira DF, Noman-Ferreira LC, Abdo EN, de Aguiar EG, Freire AR. Tonsillolith: a report of three clinical cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E130-3.
3. Mesolella M, Cimmino M, Di Martino M, Criscuoli G, Albanese L, Galli V. Tonsillolith. Case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24:302-7.
4. Hiranandani LH. A giant tonsillolith. J Laryngol Otol 1967;81:819-22.5. Goodman HS. Case report: A large tonsillolith. Laryngoscope 1930;40:4:290.
6. Shetty D, Lakhkar B, Shetty CM. Images: Tonsillolith. Indian J Radiol Imaging 2001;11:31-2.
7. Babu BB, Tejasvi MLA, Avinash CK, Chittaranjan B. Tonsillolith: a panoramic radiograph presentation. J Clin Diagn Res 2013;7:2378–9.
8. Cerny R, Bekárek V. Tonsillolith. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med 1990;126:267-73.
9. Gapany-Gapanavicius B. Peritonsillar abscess caused by a large tonsillolith. Ear Nose Throat J 1976;55:343-5.
10. Silvestre-Donat FJ, Pla-Mocholi A, Estelles-Ferriol E, Martinez-Mihi V. Giant tonsillolith: report of a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:239-42.
11. Cooper MM, Steinberg JJ, Latra M, Antopol S. Tonsillar calculi. Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:239-43.

Συνημμένο αρχείο:: WRL_202-204_Koukoutsis.pdf (195.42 KBytes)