Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία
Τριμηνιαία Έκδοση της:
  • Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου
  • Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου των Αθηνών
  • ΩΡΛ Εταιρείας Βορείου Ελλάδας
  • Πανελλήνιας Ιατρικής Εταιρείας Ωτολογίας-Ακοολογίας-Νευροωτολογίας
Ελληνικά | English

Η χρήση MemoVigor 2 για την αντιμετώπιση των ιδιοπαθών εμβοών

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: Oι εμβοές αποτελούν μιά πολύ συνήθη ωτολογική διαταραχή. Εντούτοις, είναι ένα φαινόμενο ελάχιστα κατανοητό, δια το οποίο υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διαπιστωθεί εάν το σύνθετο συμπλήρωμα MemoVigor 2 παρέχει ανακούφιση από τις εμβοές και να διερευνηθεί εάν η ποιότητα ζωής μετά την θεραπεία συνοδεύεται από αλλαγές στις αντικειμενικές ακοολογικές παραμέτρους.
Υλικό και μέθοδοι: Μελετήθηκαν 41 ασθενείς με ιδιοπαθείς εμβοές (23 θήλεις και 18 άρρενες με μέση ηλικία 63.7±8.7 έτη). Κατά την αρχική εξέταση λήφθηκε λεπτομερές ιστορικό και διενεργήθηκε κλινική ωτορινολαρυγγολογική εξέταση. Διεξήχθησαν επίσης, συμβατική τονική ακοομετρία και ακοομετρία υπερυψηλών συχνοτήτων, τυμπανομετρία και, ενίοτε, ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους και ωτοακουστικές εκπομπές, ενώ σε ειδικές περιπτώσεις παραγγέλθηκαν απεικονιστικές εξετάσεις. Επιπρόσθετα, διενεργήθηκε μέτρηση των εμβοών με ειδικές ακοολογικές μεθόδους. Από όλους τους ασθενείς ζητήθηκε να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο Tinnitus Handicap Inventory (THI). Ο επαναληπτικός έλεγχος διεξήχθηκε μετά 3 μήνες θεραπεία με MemoVigor 2 (μία ταμπλέτα ημερησίως).
Αποτελέσματα: Οι μεταβολές στους ακουστικούς ουδούς της τονικής ακοομετρίας κατά την αρχική και την μετά την θεραπεία εξέταση δεν διέφεραν σημαντικά. Οι ειδικές μετρήσεις των εμβοών έδειξαν σημαντική ελάττωση της συχνότητας, μεταβολές στο ελάχιστο επίπεδο ηχοκάλυψης και στην παροδική καταστολή των εμβoών. H βελτίωση στα σκορ ΤΗΙ ήταν σημαντική. Συνολικά, 83% εκ των ασθενών παρουσίασαν αντικειμενική ή/και υποκειμενική βελτίωση. Ειδικότερα, 58.5% εκ των ασθενών παρουσίασαν τόσο αντικειμενική, όσον και υποκειμενική βελτίωση, 19.5% είχαν μόνο υποκειμενική βελτίωση, πιθανόν λόγω αποτελέσματος placebo, ενώ 5% είχαν αντικειμενική, αλλά όχι υποκειμενική βελτίωση, το οποίο μπορεί να αποδοθεί σε ψυχολογική επιβάρυνση. Τέλος, 17% εκ των ασθενών δεν παρουσίασαν ουδεμία βελτίωση. Οι εμβοές πρόσφατης έναρξης είχαν καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία.
Συμπεράσματα: Το MemoVigor 2, ένα σύμπλεγμα που αποτελείται από φωσφολιπίδια, Gingko biloba, L-ακετυλοκαρνιτίνη, βιταμίνες και μερικά ιχνοστοιχεία, ελαττώνει την βαρύτητα των εμβοών υποθετικά, μέσω των αντιοξειδωτικών, νευροτροφικών και αγγειοδραστικών ιδιοτήτων του.
Λέξεις κλειδιά: Εμβοές, MemoVigor 2, συμπλήρωμα, θεραπεία, Tinnitus Handicap Inventory.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι εμβοές εξακολουθούν να αποτελούν, ακόμη και σήμερα, ένα πολύπλοκο και πολύπλευρο διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα, λόγω δε της μεγάλης συχνότητας εμφανίσεώς των στον γενικό πληθυσμό, που υπολογίζεται ότι ανέρχεται στο 10%, απασχολούν σε καθημερινή βάση τον ωτορινολαρυγγολόγο.1-6 Ο ορισμός των εμβοών είναι η υποκειμενική αντίληψη ήχου δίχως την παρουσία ηχητικού ερεθίσματος. Οι περισσότερες περιπτώσεις εμβοών σχετίζονται με βαρηκοϊα, αλλά εμβοές μπορεί να παρουσιασθούν και σε άτομα με φυσιολογική ακοή. Οι εμβοές δύνανται να διαχωρισθούν σε ιδιοπαθείς ή πρωτοπαθείς και σε δευτεροπαθείς, με τις ιδιοπαθείς να αποτελούν την κατά πολύ συχνότερη μορφή εμβοών. Οι δευτεροπαθείς εμβοές οφείλονται σε κάποια υποκείμενη διαταραχή, είτε του ακουστικού συστήματος, π.χ. δυσλειτουργία Ευσταχιανής, ωτοσκλήρυνση, αλλά και ένα απλό βύσμα κυψελίδος στον έξω ακουστικό πόρο, είτε μη ακουστική διαταραχή, π.χ. αγγειακές ανωμαλίες, μυοκλονία ή ενδοκρανιακή υπέρταση. Οι ιδιοπαθείς εμβοές οφείλονται συνήθως σε κοχλιακή παθολογία, αλλά μπορεί να ενέχονται και άλλες περιοχές της ακουστικής οδού. Στις περιπτώσεις όπου ευθύνεται ο κοχλίας για τις εμβοές, οι συνηθέστερες διαγνώσεις είναι πρεσβυακουσία,7 βαρηκοϊα εκ θορύβου8 και διαταραχές που σχετίζονται με τον ενδολεμφικό ύδρωπα.9
Η έλλειψη γνώσης για τον ακριβή παθοφυσιολογικό μηχανισμό των ιδιοπαθών εμβοών10-11 περιορίζει τις δυνατότητές μας για την χορήγηση αποτελεσματικής θεραπείας. Διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν κατά καιρούς εφαρμοσθεί στους ασθενείς με εμβοές, όπως χορήγηση διαφόρων φαρμάκων και ουσιών, θεραπεία επανεκπαιδεύσεως των εμβοών, ηχοκάλυψη εμβοών, θεραπεία βιοανάδρασης, ενδοτυμπανικές εγχύσεις και διάφορες άλλες θεραπείες με ειδικές συσκευές. Εντούτοις, μια αναδρομή στη βιβλιογραφία αποδεικνύει ότι τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα για τις περισσότερες χρησιμοποιούμενες θεραπείες, με συνέπεια πολλοί ασθενείς να μην είναι δυνατόν να βοηθηθούν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της πάθησής τους.12-15
Κατά τα τελευταία έτη κυκλοφόρησε στη χώρα μας ένα σκεύασμα με την εμπορική ονομασία ΜemoVigor 2, το οποίο περιέχει ένα συνδυασμό θεραπευτικών ουσιών. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση του φαρμακευτικού αυτού σκευάσματος στην αντιμετώπιση των ιδιοπαθών εμβοών.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Πρόκειται για προοπτική μελέτη μιας ομάδας ασθενών με εμβοές. Οι ασθενείς είτε δεν είχαν λάβει κάποια άλλη θεραπευτική αγωγή, είτε είχαν υποβληθεί σε θεραπεία δίχως επιτυχία. Αποκλείσθηκαν ασθενείς με ωτοσκλήρυνση, χρόνια μέση ωτίτιδα, υπο- ή υπερ-θυρεοειδισμό, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση και υπερχοληστεριναιμία. Aποκλείσθηκαν επίσης, ασθενείς με διαταραχές της πήξεως, καθώς και εκείνοι στους οποίους χορηγούνταν συστηματικά αντιπηκτικά, λόγω πιθανών παρενεργειών εκ του φαρμάκου (περιέχει Gingko biloba, το οποίο παρουσιάζει αντιαιμοπεταλιακή δραστηριότητα).

Αρχικός έλεγχος
α. Ιστορικό
H αρχική αξιολόγηση των ασθενών περιελάμβανε την λήψη λεπτομερούς ιστορικού, με καταγραφή, εκτός των επιδημιολογικών δεδομένων (ηλικία, φύλο, επάγγελμα, κλπ) των εξής στοιχείων: (1) Παρουσία βαρηκοίας, ιλίγγου ή αισθήματος πληρώσεως ώτων, (2) ωτολογικό ιστορικό, (3) νευρολογικά συμπτώματα, (4) ψυχολογικά προβλήματα (άγχος, κατάθλιψη, αϋπνία), (5) παρουσία συστηματικών παθήσεων, (6) λήψη φαρμάκων, (7) ιστορικό έκθεσης σε θόρυβο.
Σχετικά με τις εμβοές, καταγράφονταν τα εξής στοιχεία: (1) συνολική διάρκεια από την έναρξη, (2) εντόπιση (δεξιά, αριστερά, αμφίπλευρες, ασαφείς), (3) περιγραφή (φύσημα, σφύριγμα, κουδούνισμα, κλπ), (4) τύπος εμβοών (σφύζουσες, σύγχρονες με την αναπνοή, σταθερές ή μεταβαλλόμενες κατά την διάρκεια της ημέρας), (5) ένταση (ήπιες, μεσαίες, έντονες).

β. Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος
Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε κλινική ΩΡΛ εξέταση και αδρή νευρολογική εξέταση. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε γενική αίματος με ΤΚΕ και βιοχημικό έλεγχο (μεταξύ των άλλων και ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, χοληστερόλη και τριγλυκερίδια). Σε ορισμένες περιπτώσεις διεξάγονταν και ορμονολογικός έλεγχος για την λειτουργία του θυρεοειδούς. Επίσης, επί υποψίας οπισθοκοχλιακής βλάβης, διενεργείτο και μαγνητική τομογραφία έσω ακουστικών πόρων / γεφυροπαρεγκεφαλιδικών γωνιών.

γ. Ακοολογικός έλεγχος
Διεξήχθη πλήρης ακοολογικός έλεγχος, ο οποίος περιελάμβανε ακοομετρία και τυμπανομετρία. Διενεργήθηκαν τόσον συμβατική τονική ακοομετρία, όσον και ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων. Η ακοομέτρηση διεξήχθη με τον ακοογράφο υπερυψηλών συχνοτήτων GSI 61 Clinical Audiometer (Grason Stadler, Madison, USA). Εχρησιμοποιήθηκαν ακουστικά TDH-49 για το φάσμα συχνοτήτων 0.25 – 8 kHz και Sennheiser HDA200 για το εκτεταμένο φάσμα συχνοτήτων 9 – 20 kHz. Τόσον η συμβατική τονική ακοομετρία, όσον και η ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων πραγματοποιήθηκαν σε ακοολογικό θάλαμο. Στη συμβατική τονική ακοομετρία καταμετρήθηκαν οι ακουστικοί ουδοί κάθε ωτός στις συχνότητες των 0.25, 0.5, 1, 2, 4 και 8 kΗz. Στην ακοομετρία εκτεταμένου φάσματος συχνοτήτων καταμετρήθηκαν οι ακουστικοί ουδοί κάθε ωτός στις συχνότητες των 9 kHz, 10 kHz, 12, 15 και 18 kHz. Οι ακοογράφοι είχαν μετρηθεί και βαθμονομηθεί σε decibels hearing level (dB HL), σύμφωνα με τα πρότυπα του Διεθνούς Οργανισμού Τυποποίησης (International Organization for Standardization)16,17 και του Αμερικανικού Ινστιτούτου Εθνικής Τυποποίησης (American National Standard Institute).18 Οι μετρήσεις εγένοντο με την χρησιμοποίηση της ανιούσας-κατιούσας τεχνικής, σε βήματα των 5 dB, όλοι δε οι ακουστικοί ουδοί υπολογίσθηκαν σε dB HL.19 Η μέγιστη ένταση ερεθίσματος που χρησιμοποιήθηκε ήταν 120 dB και όταν ο ουδός της ακοής ξεπερνούσε το όριο αυτό (δηλαδή, όταν δεν υπήρχε θετική απόκριση στο μέγιστο αυτό ακουστικό ερέθισμα) η απώλεια της ακοής σημειωνόταν στα 120 dB, σύμφωνα με την τρέχουσα πρακτική.20
Διεξήχθη τυπική τυμπανομέτρηση μιάς συχνότητας, με την χρήση της τυμπανομετρικής συσκευής GSI TympStar vs. 2, middle ear analyzer (Grason Stadler, Madison, USA). Χρησιμοποιήθηκε τονικό ερέθισμα στα 226 Hz, με ηχητική πίεση 85 dB. Σε περίπτωση παθολογικών τυμπανομετρικών αποτελεσμάτων, οι εξεταζόμενοι προγραμματίζονταν για επανεξέταση, μετά την χορήγηση κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Εάν και στην επαναληπτική εξέταση, τα αποτελέσματα παρέμεναν παθολογικά, οι εξεταζόμενοι αποκλείονταν από την μελέτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις διενεργήθηκαν και παροδικά προκλητές ωτοακουστικές εκπομπές με έναν αναλυτή ILO Otodynamics (ILO 292 DP Echoport) (Otodynamics, London, software version 3.94H) συνδεδεμένο με φορητό ηλεκτρονικό υπολογιστή, καθώς και ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, με τη βοήθεια της συσκευής Nihon Kohden’s Neuropak 2.

δ. Ειδικός ακοολογικός έλεγχος εμβοών21-23
1. Προσδιορισμός της συχνότητας των εμβοών. Εν γένει οι εμβοές μπορεί να διαιρεθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες, στις εμβοές που μοιάζουν με τόνους και στις εμβοές που μοιάζουν με θόρυβο. Στην ειδική αυτή δοκιμασία αλλά και στις επόμενες, χρησιμοποιούνται είτε τόνοι, είτε θόρυβος στενού φάσματος (narrow band noise: ΝΒΝ), αναλόγως του τύπου των εμβοών. Αρχικά χορηγούνται εναλλάξ δύο ερεθίσματα διαφορετικών συχνοτήτων (ξεκινούμε από το 1 και 2 kHz), εντάσεως ανάλογης της εντάσεως των εμβοών. Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να διαλέξει ποιό ερέθισμα ταιριάζει καλύτερα με τις εμβοές του. Συνεχίζουμε με διαδοχικά ζεύγη (π.χ. 2 και 3 kHz), μέχρις ότου ανευρεθεί η συχνότητα των εμβοών.
2. Προσδιορισμός της έντασης των εμβοών. Χρησιμοποιούνται, επίσης, είτε τόνοι, είτε ερέθισμα ΝΒΝ, αναλόγως του τύπου των εμβοών. Η συχνότητα που χρησιμοποιείται είναι αφ’ ενός η συχνότητα που ευρέθηκε στην προηγούμενη δοκιμασία, και αφ’ ετέρου το 1 kHz. Χορηγούνται διάφορες εντάσεις του ερεθίσματος και ο ασθενής ερωτάται ποιά ένταση αντιπροσωπεύει καλύτερα τις εμβοές του.
3. Ελάχιστο επίπεδο ηχοκάλυψης των εμβοών (minimal masking level: ΜΜL). Χορηγείται λευκός θόρυβος μέχρι την ηχοκάλυψη των εμβοών ή μέχρι το επίπεδο δυσανεξίας θορύβου του ασθενούς. Το αποτέλεσμα χαρακτηρίζεται σαν πλήρης, μερική ηχοκάλυψη, ή και απουσία ηχοκάλυψης.
4. Παροδική καταστολή των εμβοών. Έτσι καλείται το φαινόμενο της εξαφάνισης των εμβοών, μετά από έκθεση σε θόρυβο. Η δοκιμασία εκτελείται με την εφαρμογή ηχοκάλυψης με θόρυβο ευρέος φάσματος (broad band noise: BBN). Η ένταση του χορηγουμένου ηχητικού ερεθίσματος καθορίζεται από το ελάχιστο επίπεδο ηχοκάλυψης που ευρέθηκε στην προηγούμενη δοκιμασία, αυξημένο κατά 10 dB, η δε διάρκεια χορηγήσεως είναι 60 sec. Καταγράφεται, αν υπάρχει, πλήρης καταστολή, ή ακόμη μερική καταστολή, πλήρης καταστολή που ακολουθείται από μερική καταστολή, ή τέλος, απουσία καταστολής.

ε. Ερωτηματολόγιο
Ζητήθηκε από όλους τους ασθενείς της μελέτης να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο, το γνωστό από τη διεθνή βιβλιογραφία “Tinnitus Handicap Inventory” (ΤΗΙ)24 μεταφρασμένο στα Ελληνικά από τον πρώτο συγγραφέα. Παρότι το ερωτηματολόγιο αυτό χρησιμοποιείται από πολλών ετών στην κλινική μας και είναι ιδιαίτερα χρήσιμο και εγνωσμένης αξίας διεθνώς, δεν είναι ακόμη επίσημα αξιολογημένο (validated) για την Ελληνική γλώσσα. To ΤΗΙ περιλαμβάνει έναν κατάλογο 25 ερωτήσεων για καταστάσεις τις οποίες επηρεάζουν οι εμβοές του ασθενούς, με πιθανές απαντήσεις “ναι”, “μερικές φορές”,“όχι”. Ανάλογα με τις απαντήσεις, εξάγεται μια βαθμολογία, σύμφωνα με την οποία ταξινομούνται οι εμβοές σε 5 κατηγορίες ανάλογα της βαρύτητας. Λεπτομέρειες παρουσιάζονται σε Παράρτημα στο τέλος του άρθρου.

Θεραπεία
Στους ασθενείς της ομάδας μελέτης χορηγήθηκε 1 δισκίο 900 mg MemoVigor 2 (Bionat, Αθήνα, Ελλάδα) ημερησίως επί τρίμηνο. Στους ασθενείς συνεστήθη σε παρουσία τυχόν επιπλοκών να τις καταγράψουν και να μας ενημερώσουν. Επίσης, διακόπηκε η λήψη κάθε άλλου φαρμάκου που ήταν δυνατόν να επηρεάσει την δράση του και να μεταβάλλει τα αποτελέσματα της μελέτης. Μετά την 3μηνη αγωγή συνεστήθη επαναληπτική συνεδρία εξετάσεων.

Επαναληπτικός έλεγχος
Κατά την επαναληπτική συνεδρία διεξήχθη εκ νέου κλινικοεργαστηριακός έλεγχος, ακοολογικός έλεγχος και ειδικός ακοολογικός έλεγχος των εμβοών. Σε όλους τους ασθενείς ζητήθηκε να συμπληρώσουν εκ νέου το ερωτηματολόγιο ΤΗΙ.

Στατιστική ανάλυση
Τα δεδομένα της μελέτης καταχωρήθηκαν στο στατιστικό πρόγραμμα SPSS σε προσωπικό υπολογιστή, για περαιτέρω αξιολόγηση και ανάλυση (SPSS Inc., Release Version 21.0, Chicago Il, USA). Για να μελετηθεί τυχόν μεταβολή των ακουστικών ουδών κατά την διάρκεια της θεραπείας, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της ανάλυσης διασποράς για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (repeated measures analysis of variance: RANOVA). Πραγματοποιήθηκαν χωριστές συγκρίσεις για τους ακουστικούς ουδούς της συμβατικής ακοομετρίας και για τους ακουστικούς ουδούς των υπερυψηλών συχνοτήτων. Έτσι, διεξήχθησαν δύο χωριστές 3-μερείς RANOVA των ακουστικών ουδών. Η σύγκριση εγένετο μεταξύ αρχικών και τελικών μετρήσεων της τριμήνου περιόδου παρακολούθησης. Ως εντός-των-ομάδων (within group) παράγοντας χρησιμοποιήθηκε η συχνότητα (F) χωρισμένη κατά τα ώτα (δεξιό ους και αριστερό ους) και κατά την συνεδρία (αρχική και τελική συνεδρία). Η συχνότητα αποτέλεσε την εξαρτημένη μεταβλητή και μετρήθηκε στις ζώνες συχνοτήτων ανά οκτάβα. Επομένως, στην συμβατική ακοομετρία ο παράγοντας συχνότητα F της RANOVA είχε 6 επίπεδα μέτρησης: 0.25, 0.5, 1, 2, 4, και 8 kHz. Αντίστοιχα, στην ακοομετρία υπερυψηλών συχνοτήτων ο παράγοντας συχνότητα F της RANOVA είχε 4 επίπεδα μέτρησης: 10, 12, 15 και 18 kHz. Προς αντιστάθμιση της παραβίασης της σφαιρικότητας και της σύνθετης συμμετρίας για τους within-group factors χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Greenhouse και Geisser.
Η μέθοδος των κατά ζεύγη t-test χρησιμοποιήθηκε για την σύγκριση των αρχικών και τελικών ειδικών μετρηθεισών παραμέτρων των εμβοών, καθώς και των σκορ του ερωτηματολογίου ΤΗΙ. Επίσης, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος του χ2, για την σύγκριση των ποσοστών των ώτων με πλήρη, μερική ή απουσία ηχοκάλυψης ή καταστολής των εμβοών, προ και μετά την θεραπευτική αγωγή.

Επίσης, υπολογίσθηκαν οι συσχετίσεις μεταξύ αφενός της διάρκειας των εμβοών και των ειδικών ακοομετρικών παραμέτρων των εμβοών και αφετέρου της μείωσης του σκορ στα ερωτηματολόγια ΤΗΙ μεταξύ αρχικής και τελικής μέτρησης, χρησιμοποιώντας τον συντελεστή συχετίσεως Pearson. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας εθεωρήθηκε, σύμφωνα με τα καθιερωμένα, το 0.05.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
α. Υλικό
Στη μελέτη συμμετείχαν 55 ασθενείς με ιδιοπαθείς εμβοές. Εξ αυτών οι 14 (25.4%) δεν προσήλθαν προς επανεξέταση. Κατά τις τηλεφωνικές μας επικοινωνίες οι 4 εξ αυτών δεν ανευρέθηκαν, οι 6 ανέφεραν βελτίωση και οι 4 μη σημαντική μεταβολή, όλοι δε ισχυρίσθηκαν αυξημένο φόρτο εργασίας ή αλλαγή τόπου κατοικίας και αδυναμία προσέλευσης. Επομένως, απέμειναν προς μελέτη 41 ασθενείς. Οι 23 (56%) ήταν θήλεις με μέση ηλικία 63.9 (±9.6) έτη (εύρος τιμών 40 έως 77 έτη). Οι υπόλοιποι 18 (44%) ήταν άρρενες με μέση ηλικία 63.5 (±7.6) έτη (εύρος τιμών 52 έως 78 έτη).

β. Ποιοτικά στοιχεία
Στους 16 (39%) ασθενείς οι εμβοές εντοπίζονταν στο δεξιό ους, σε άλλους 16 (39%) στο αριστερό ους, ενώ οι 9 (22%) τις εμφάνιζαν και στα δύο ώτα, ή αδυνατούσαν να εντοπίσουν την προέλευση. H μέση διάρκεια των εμβοών ανέρχονταν σε 2 έτη και 3 μήνες, ενώ το εύρος τιμών κυμαίνονταν από 1 μήνα έως και 5 έτη. Δεν διαπιστώθηκε παρουσία σφυζουσών εμβοών ή εμβοών που να συσχετίζονται με την αναπνοή. Οι 31 (74%) των ασθενών περιέγραψαν τις εμβοές σαν ”σφύριγμα”, ενώ οι υπόλοιποι με άλλους όρους, με συνηθέστερο το ”φύσημα”. Στους 33 ασθενείς (80.5%) οι εμβοές ήταν συνεχείς, ενώ οι 8 ασθενείς (19.5%) είχαν και διαστήματα άνευ εμβοών. Επίσης, σε 30 (73%) ασθενείς οι εμβοές ήταν σταθερές καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας, ενώ στους 11 (27%) οι εμβοές υφίσταντο διακυμάνσεις. Τα επιδημιολογικά και ποιοτικά στοιχεία των εμβοών παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 1.
Σε 15 (36.5%) ασθενείς κρίθηκε αναγκαίος ο απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία ή και αγγειογραφία, ο οποίος απέβη αρνητικός για παθολογικά ευρήματα. Στους υπολοίπους, λόγω στοιχείων εκ του ιστορικού, του κλινικού ελέγχου και εκ των εργαστηριακών εξετάσεων, και ιδιαίτερα εκ των ευρημάτων των ακουστικών προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους, δεν εκρίθη αναγκαίος περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος.

γ. Aκοομετρικά ευρήματα
Τα τυμπανογράμματα όλων των ασθενών ήταν φυσιολογικά (τύπου Α), είτε κατά την αρχική εξέταση (39 ασθενείς, 95%), είτε κατά την επανεξέταση μετά την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση (2 ασθενείς, 5%). Έξι ασθενείς είχαν φυσιολογική ακοή κατά την αρχική μέτρηση σε όλες τις συχνότητες, πλην κάποιας υπέρβασης κατά 5-10 dB της ανώτερης φυσιολογικής τιμής των 20 dB, σε μία έως δύο συχνότητες. Οι υπόλοιποι ασθενείς είχαν νευροαισθητήριο βαρηκοία, κυρίως στις υψηλές συχνότητες. Οι μέσοι ακουστικοί ουδοί φαίνονται στο σχήμα της Εικ. 1, χωριστά για τα αριστερά και δεξιά ώτα. Τα συνοπτικά αποτελέσματα της ανάλυσης διασποράς για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (RANOVA) παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Η ανάλυση αυτή έδειξε ότι η κύρια επίδραση (main effect) της Συχνότητας, ήταν στατιστικά σημαντική (Συχνότητα: F = 175.59, p<0.001). Όλοι οι άλλοι μετρηθέντες παράγοντες, ήτοι ους (δεξιό/αριστερό) και συνεδρία (αρχική/τελική) δεν έδωσαν στατιστικά σημαντικα διαφορές. Η επίδραση της Συχνότητας οφείλεται προφανώς στις σημαντικές διαφορές των ακουστικών ουδών στις χαμηλές συχνότητες, στις οποίες είναι σχεδόν φυσιολογικοί και στις υψηλές συχνότητες, όπου διαπιστώνεται σημαντική ανύψωση. Τέλος, όλες οι μετρηθείσες αλληλεπιδράσεις (interactions) δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Οι μέσοι ακουστικοί ουδοί κατά την επαναληπτική συνεδρία, μετά τρίμηνο, φαίνονται στο σχήμα της Εικ. 1 επίσης, και δεν παρουσιάζουν ουσιαστικές διαφορές με τους αρχικούς, όπως προαναφέρθηκε.
Ανάλογες μετρήσεις και αναλύσεις έγιναν και για τις υπερυψηλές συχνότητες, που παρουσιάζονται στον Πίνακα 3, ενώ οι μέσοι ακουστικοί ουδοί απεικονίζονται στο σχήμα της Εικ. 2. Και εδώ διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική επίδραση της Συχνότητας (Συχνότητα: F = 43.75, p<0.001), λόγω σημαντικών διαφορών των ακουστικών ουδών μεταξύ τους, στις διάφορες συχνότητες. Όλοι οι άλλοι μετρηθέντες παράγοντες και οι όλες οι μετρηθείσες αλληλεπιδράσεις (interactions) δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Οι μέσοι ακουστικοί ουδοί των υπερυψηλών συχνοτήτων κατά την επαναληπτική συνεδρία, μετά τρίμηνο, φαίνονται στο σχήμα της Εικ. 2 επίσης, και δεν παρουσιάζουν ουσιαστικές διαφορές με τους αρχικούς. Στις μετρήσεις των υπερυψηλών συχνοτήτων, οι μέσοι ακουστικοί ουδοί στις υπερυψηλές συχνότητες ευρέθηκαν ιδιαίτερα χαμηλοί (10 KHz 65 dB, 12 kHz 77.2 dB, 15 kHz 84 dB, 18 kHz 86.6 dB). H συχνότητα των 20 kHz δεν μετρήθηκε, επειδή σύμφωνα με προηγούμενες εργασίες μας, δεν είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη.

δ. Ευρήματα από τον ειδικό ακοολογικό έλεγχο των εμβοών
Συχνότητα: Κατά τον αρχικό ειδικό ακοολογικό έλεγχο είχε ανευρεθεί μέση συχνότητα των εμβοών 9030 Ηz. Κατά τον επαναληπτικό έλεγχο μετά τρίμηνο, διαπιστώθηκε μείωση της συχνότητας των εμβοών, το οποίο αποτελεί θετικό προγνωστικό σημείο, από την μέση τιμή των 9030 Ηz στα 6425 Hz (t = 3.51, p<0.001).
Ένταση: Η ένταση των εμβοών στην χαρακτηριστική τους συχνότητα μειώθηκε από τα 64 dB στα 52 dB, διαφορά όμως, η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική.
Ελάχιστο επίπεδο ηχοκάλυψης των εμβοών (MML): Κατά την αρχική εξέταση, η ηχοκάλυψη των εμβοών ήταν πλήρης σε 25 ασθενείς, μερική σε 15 ασθενείς, ενώ σε 1 ασθενή δεν ήταν δυνατή η ηχοκάλυψη. Κατά την επαναληπτική εξέταση, η ηχοκάλυψη των εμβοών ήταν πλήρης σε 35 ασθενείς, μερική σε 5 ασθενείς, ενώ πάλι στον ίδιο ασθενή δεν ήταν δυνατή η ηχοκάλυψη (Εικ. 3).
Η διαφορά των αποτελεσμάτων αυτών ήταν στατιστικά σημαντική (χ = 6.97, p<0.05). Το MML με χρήση λευκού θορύβου ήταν 46.3 dB στην αρχική εξέταση και μειώθηκε στα 36 dB στην επαναληπτική, διαφορά που εδώ δεν αποδείχθηκε στατιστικά σημαντική.
Παροδική καταστολή των εμβοών: Κατά την αρχική εξέταση, η παροδική καταστολή των εμβοών ήταν πλήρης σε 19 ασθενείς, μερική σε 17 ασθενείς, ενώ σε 5 ασθενείς δεν ήταν δυνατή η καταστολή. Κατά την επαναληπτική εξέταση, η καταστολή των εμβοών ήταν πλήρης σε 30 ασθενείς, μερική σε 9 ασθενείς, ενώ σε 2 ασθενείς δεν ήταν δυνατή η καταστολή (Εικ. 4). Η διαφορά των αποτελεσμάτων αυτών ήταν στατιστικά σημαντική (χ = 6.21, p<0.05).

ε. Ερωτηματολόγιο και ποιοτικός έλεγχος
Το ερωτηματολόγιο ΤΗΙ έχει σαν μέγιστο σκορ το 100, εφόσον ο ασθενής απαντήσει ”ναι” και στις 25 ερωτήσεις, με ελάχιστο σκορ το 0. Η μέση τιμή των απαντήσεων των ασθενών κατά την αρχική συνεδρία ήταν 44 (εύρος τιμών 6-100), ενώ η μέση τιμή κατά την επαναληπτική εξέταση ήταν 28 (εύρος τιμών 0-100), διαφορά στατιστικά σημαντική (χ = 6.12, p<0.001). Τα ανωτέρω απεικονιζονται στο σχήμα της Εικ. 5.
Με τον συνδυασμό των αντικειμενικών ευρημάτων και των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, με την προσωπική γνώμη των ασθενών σχετικά με την επιτυχία της θεραπείας, προέκυψαν 4 κατηγορίες ασθενών: 1) αντικειμενική βελτίωση και υποκειμενική γνώμη για βελτίωση-ίαση: 24 (58.5%) ασθενείς, 2) αντικειμενική βελτίωση, αλλά υποκειμενική γνώμη για απουσία αποτελέσματος εκ της θεραπείας: 2 (5%) ασθενείς, 3) απουσία τόσον αντικειμενικής όσον και υποκειμενικής βελτίωσης: 7 (17%) ασθενείς, 4) απουσία αντικειμενικής βελτίωσης, αλλά ισχυρισμός υποκειμενικής βελτίωσης: 8 (19.5%) ασθενείς.
Πραγματοποιήθηκε, επίσης, στατιστικός έλεγχος συσχετίσεων κατά Pearson, και διαπιστώθηκε παρουσία συσχέτισης μεταξύ μείωσης του σκορ στα ερωτηματολόγια ΤΗΙ και αφενός της διάρκειας των εμβοών (αρνητική συσχέτιση, Pearson correlation -0.42, p=0.019) και αφετέρου μεταξύ της μείωσης του σκορ στα ΤΗΙ και του MML (Pearson correlation 0.43, p<0.05). Δεν διαπιστώθηκαν άλλες στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Κατά καιρούς έχουν προταθεί για την θεραπεία των εμβοών είτε διάφορες φαρμακολογικές θεραπείες και συμπληρώματα διατροφής, είτε άλλα θεραπευτικά μέσα, μεταξύ των οποίων maskers εμβοών, ηχητική διέγερση, διαδερμική ηλεκτρική διέγερση, low-level laser, θεραπεία δονήσεων, ενδοτυμπανικές εγχύσεις, κοχλιακά εμφυτεύματα, υπερβαρικό οξυγόνο ή διακρανιακή μαγνητική διέγερση. Επίσης, έχουν χρησιμοποιηθεί ψυχολογικές ή συμπεριφορικές θεραπείες, η θεραπεία επανεκπαίδευσης των εμβοών (tinnitus retraining therapy) και η ψυχολογική υποστήριξη.25-31
Σχετικά με την φαρμακολογική θεραπεία των εμβοών, έχουν προταθεί φάρμακα από διάφορες κατηγορίες, όπως αντικαταθλιπτικά, λιδοκαϊνη, προσταγλανδίνες, αντιεπιληπτικά, αντιγλουταμινεργικά, δοπαμινεργικά αλλά και αντιδοπαμινεργικά, μελατονίνη, μισοπροστόλη, ατορβαστατίνη, αγγειοδραστικά, φουροσεμίδη, ωσμωτικά φάρμακα, σκοπολαμίνη, βεταϊστίνη, βακλοφένη, αντιϊσταμινικά, διάφορα μέταλλα, κ.α. Eντούτοις, κανένα φάρμακο μέχρι τώρα δεν έχει εγκριθεί για την αντιμετώπιση των εμβοών, τόσο από την Food and Drug Administration των ΗΠΑ, όσο και από την European Medicines Agency.30,32
Η εκδήλωση των εμβοών οφείλεται αρχικά σε περιφερική, συνήθως, βλάβη, π.χ. σε περιπτώσεις κοχλιακής βαρηκοϊας, ή κατόπιν έκθεσης σε θόρυβο και βλάβης των έξω τριχωτών κυττάρων του κοχλία, στη συνέχεια όμως, τα προβλήματα εντοπίζονται κεντρικώτερα, και αποδίδονται ιδιαίτερα σε αναδιοργάνωση διαφόρων λημνισκικών και εξωλημνισκικών νευρικών κυκλωμάτων. Εντούτοις, δεν είναι ακριβώς γνωστός ποιός πληθυσμός νευρώνων στο εγκεφαλικό φλοιό και στις υποφλοιώδεις δομές συμμετέχουν στη δημιουργία των εμβοών. Επίσης, είναι εξ ίσου άγνωστο ποιά συστήματα νευροδιαβιβαστών εμπλέκονται παθοφυσιολογικά.33-35
Εξ όλων αυτών, είναι εμφανές ότι οι εμβοές αποτελούν ακόμη και σήμερα ένα σημαντικό θεραπευτικό πρόβλημα, του οποίου η αντιμετώπιση δυσχεραίνεται από την απουσία επαρκών γνώσεων για την παθοφυσιολογία τους. Λόγω πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, και βάσει των αρχών της αγωνιστικής και συνεργιστικής δράσης, μιά θεραπεία που αλληλεπιδρά με περισσότερους από έναν υποδοχείς, θα μπορούσε να προκαλέσει μεγαλύτερη ελάττωση στις εμβοές, σε σύγκριση με μια θεραπεία που θα ενεργούσε μόνο με έναν μηχανισμό δράσης.36
Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήσαμε ένα σχετικά νέο φάρμακο, το MemoVigor 2, το οποίο περιέχει έναν συνδυασμό ουσιών, από φωσφολιπίδια, L-ακετυλοκαρνιτίνη, εκχύλισμα Gingko Biloba, βιταμίνες Β, Ε και C, καθώς και ιχνοστοιχεία σελήνιο, μαγνήσιο και κάλιο. Τα περισσότερα εξ αυτών έχουν χρησιμοποιηθεί παλαιότερα για τις εμβοές, αλλά και για άλλα περιφερικά και κεντρικά αιθουσαία σύνδρομα, καθώς και για την αντιμετώπιση βλαβών του ακουστικού και του προσωπικού νεύρου. Διαπιστώσαμε σημαντική ελάττωση των εμβοών μετά 3μηνη θεραπεία με ένα χάπι ημερησίως του σκευάσματος αυτού, σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών.

Ginkgo biloba
Eκχυλίσματα από τα φύλλα του φυτού Gingko, το οποίο είναι αυτόχθον στην Κίνα και στην Ανατολική Ασία γενικότερα, έχουν χρησιμοποιηθεί από πολλών ετών σε διάφορες νευρολογικές και άλλες παθήσεις, όπως σε άνοια, γνωσιακές διαταραχές, κεφαλαλγίες, ιλίγγους, διαταραχές διάθεσης, καρδιαγγειακές νόσους και στεφανιαία νόσο. Το Ginkgo biloba έχει, επίσης, χρησιμοποιηθεί και για την αντιμετώπιση των εμβοών. Τα σημαντικότερα συστατικά του είναι φλαβονοειδή και τερπενοειδή, έχει δε αποδειχθεί ότι κατέχει αντιοξειδωτικές δραστηριότητες, αυξάνει την ανοχή στην υποξία και βελτιώνει την αιματική ροή, αυξάνοντας την ευκαμψία των κυτταρικών στοιχείων του αίματος και βελτιώνοντας την μικροκυκλοφορία. Επίσης, επιδρά στα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών, αυξάνει την νευροπλαστικότητα, παρέχει νευροπροστασία και προφυλάσσει από το εγκεφαλικό οίδημα.37-40 Tέτοιοι μηχανισμοί δράσης μπορεί να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των εμβοών, ελαττώνοντας την βλάβη στον κοχλία από τις ελεύθερες ρίζες, ή αυξάνοντας την αιματική ροή και την υγεία του έσω ωτός.
Έχουν γίνει, επίσης, πολλές μελέτες και για την χρησιμότητά του στην αντιμετώπιση των εμβοών, καθώς και αρκετές συστηματικές ανασκοπήσεις. Η Γερμανική Επιτροπή E. Blumenthal, συνέστησε την συστηματική χρήση του Ginkgo biloba για την καταπολέμηση των εμβοών.41 Σε μιά παλιότερη ανασκόπηση, ο Holstein διαπίστωσε σημαντική δράση του φαρμάκου, τόσο στις οξείες, όσο και στις χρόνιες εμβοές.42 Eπίσης, σε μιά ανασκόπηση τυχαιοποιημένων μελετών με ομάδα ελέγχου, με χρήση Ginkgo biloba σαν θεραπεία των εμβοών, χρησιμοποιώντας την κλίμακα Jadad43 για την αξιολόγηση εκάστης μελέτης, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ευνοϊκά για το Ginkgo αποτελέσματα.44 Αντίθετα, σε μερικές μελέτες και ανασκοπήσεις ευρέθηκε μη δραστικότητα του φαρμάκου,45,46 αλλά οι μελέτες αυτές έτυχαν κριτικής για μεθοδολογικά λάθη.47,48 Υπάρχουν 2 πρόσφατες ανασκοπήσεις,49 εκ των οποίων σε μία της Cochrane Database δεν επιβεβαιώνεται η δραστικότητα του φαρμάκου,50 αλλά στη δεύτερη υπάρχουν θετικά αποτελέσματα. Στην τελευταία, ο von Boetticher, σε ανασκόπηση διπλών τυφλών μελετών με έλεγχο placebo,47 διαπίστωσε ότι από τις πολυάριθμες μελέτες, μόνον 3 εκπληρούσαν τα αναγκαία κριτήρια για να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση, στις οποίες μελετούσαν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην αντιμετώπιση των εμβοών και άλλες 5 στις οποίες εμελετάτο η αποτελεσματικότητα όχι μόνον στις εμβοές, άλλα και σε αγνωσιακές διαταραχές και άνοια. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, και οι 8 μελέτες έδειξαν στατιστικά σημαντική υπεροχή της ενεργού θεραπείας έναντι του placebo. Επομένως, συμπέρανε ότι τα εκχυλίσματα του Gingko biloba είναι κατάλληλα για την αντιμετώπιση των εμβοών, είτε σαν μόνο σύμπτωμα, είτε σε συνδυασμό με άνοια, ή ηλικιακές γνωσιακές διαταραχές.

L-ακετυλοκαρνιτίνη
H καρνιτίνη έχει έντονη αντιοξειδωτική δραστηριότητα, ενώ είναι απαραίτητη για την μιτοχονδριακή λειτουργία, δύναται δε να ενισχύσει την μιτοχονδριακή βιοενέργεια και βιογένεση, αποκαθιστώντας την μιτοχονδριακή λειτουργία.51 Η L-καρνιτίνη, μια μορφή της καρνιτίνης που χρησιμοποιείται φαρμακολογικά, είναι δυνατόν να αναστέλλει την νευρική δραστηριότητα υποδοχέων, μέσω ενεργοποίησης του συστήματος των υποδοχέων του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA).52 Τούτο είναι σημαντικό, επειδή ένας ευρέως αποδεκτός μηχανισμός γένεσης των εμβοών είναι η νευρική υπερδιεγερσιμότητα, ιδιαίτερα μέσω των συστημάτων GABA και γλυκίνης.53 Για τους λόγους αυτούς έχει χρησιμοποιηθέι η L-καρνιτίνη στην αντιμετώπιση των εμβοών με επιτυχία.54-55

Bιταμίνες
Το MemoVigor 2 περιέχει βιταμίνες των ομάδων B, E και C. Οι βιταμίνες των ομάδων Ε και C είναι γνωστές για την αντιοξειδωτική τους δράση. Το σύμπλεγμα των βιταμινών Β αποτελεί μια οικογένεια συστατικών που έχουν ομαδοποιηθεί λόγω της αλληλενέργειάς τους στις λειτουργίες τους στα ενζυμικά συστήματα του ανθρώπου, καθώς και λόγω της κατανομής τους σε φυσικές πηγές τροφής. Ανεπάρκεια βιταμινών του συμπλέγματος Β έχει δειχθεί ότι έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία εμβοών, ενώ η χορήγησή τους μπορεί να βελτιώσει το σύμπτωμα.56-57 Η συγχορήγηση των βιταμινών είναι χρήσιμη, επειδή η χορήγηση μόνον ενός αντιοξειδωτικού είναι δυνατόν να μπλοκάρει το ενδογενές αντιοξειδωτικό αμυντικό σύστημα, ενώ ο συνδυασμός τους εμποδίζει την διαταραχή της ισορροπίας του αντιοξειδωτικού συστήματος.58

Iχνοστοιχεία (μαγνήσιο, κάλιο, σελήνιο)
Το μαγνήσιο είναι απαραίτητο για την δραστηριότητα πολλών ενζύμων στα εγκεφαλικά κύτταρα και χρησιμεύει σαν κύριος ρυθμιστής των διαύλων ασβεστίου που εμπλέκονται στην νευρομεταβίβαση.59 Επομένως, το μαγνήσιο παίζει σημαντικό ρόλο στις νευρικές και κεντρικές ακουστικές οδούς. Έχει δειχθεί ότι συμπλήρωμα μαγνησίου διευκολύνει την νευρική αναγέννηση μετά βαρηκοία, κατόπιν έκθεσης σε θόρυβο, ή στην αιφνίδια ιδιοπαθή βαρηκοία.60 Έχει χρησιμοποιηθεί επίσης, με επιτυχία στην αντιμετώπιση των εμβοών.61-62
To κάλιο είναι ο σημαντικότερος ηλεκτρολύτης του ενδοκυττάριου υγρού. Οι δίαυλοι καλίου Κv7 ρυθμίζουν την διεγερσιμότητα των νευρικών, αισθητικών και μυικών κυττάρων. Έχει δειχθεί σε πειραματόζωα ότι η έκθεση σε θόρυβο προκαλεί εμβοές, λόγω αύξησης της αυτόματης διέγερσης των ατρακτοειδών κυττάρων εντός του ραχιαίου κοχλιακού πυρήνα, η οποία προκαλείται από ελάττωση των ρευμάτων καλίου, διά των διαύλων Κv7.63-64
Τέλος, το σελήνιο συσχετίζεται με την δραστηριότητα της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης, η οποία είναι το μόνο ένζυμο στον κοχλία, που απενεργοποιεί τα αντιδραστικά είδη οξυγόνου (ROS) και τα αντιδραστικά είδη αζώτου (RNS).65 H ανεπάρκεια του σεληνίου ελαττώνει την δραστικότητα της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης και για τον λόγο αυτό, έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με συμπλέγματα των βιταμινών Β και Ε στην αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοίας.66

Φωσφολιπίδια
Τα φωσφολιπίδια συμμετέχουν στον σχηματισμό των κυτταρικών μεμβρανών και οξειδώνονται από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου σε ΟΗ ή σε COH, με αποτέλεσμα να βλάπτεται η ακεραιότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Επομένως, είναι αναγκαία η επάρκεια των φωσφολιπιδίων, που αποτελούν μεμβρανικούς σταθεροποιητές, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιδιοπαθείς εμβοές, στους οποίους έχει διαπιστωθεί ότι είναι ιδιαίτερα αυξημένες στο αίμα τους οι ROS.67
Το χορηγηθέν σκεύασμα στην παρούσα μελέτη, περιέχοντας έναν συνδυασμό όλων των ουσιών αυτών, οι οποίες έχουν αντιοξειδωτικές, αγγειοδραστικές και νευρογενείς δραστηριότητες, είχε θετικά αποτελέσματα σε ένα μεγάλο ποσοστό εκ των ασθενών μας. Φαίνεται ότι η θεραπεία με αντιοξειδωτικές ουσίες σε ασθενείς με ιδιοπαθείς εμβοές ελαττώνει το οξειδωτικό στρες, το οποίο βλάπτει τους ιστούς του έσω ωτός, ενώ οι αγγειοδραστικές και νευρογενείς ουσίες βελτιώνουν την κυκλοφορία και την δομική ακεραιότητα των νευρικών κυκλωμάτων. Επιπλέον, φαίνεται ότι ελαττώνεται η υποκειμενική δυσανεξία των ασθενών έναντι των συμπτωμάτων τους.
Στην παρούσα μελέτη, διακρίναμε 4 ομάδες ασθενών. Η μεγαλύτερη ομάδα, με ποσοστό 58.5% αποτελούνταν από ασθενείς με τόσον αντικειμενική όσον και υποκειμενική βελτίωση. Η δεύτερη ομάδα με ποσοστό 19.5% ήταν ασθενείς οι οποίοι ισχυρίσθηκαν υποκειμενική βελτίωση των εμβοών, αλλά δεν διαπιστώσαμε παρουσία αντικειμενικής βελτίωσης από τον έλεγχο που πραγματοποιήσαμε. Στους ασθενείς αυτούς μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το φάρμακο είχε το γνωστό σε όλες τις θεραπείες αποτέλεσμα “placebo”. Η τρίτη ομάδα με ποσοστό 5% ασθενών είχε σημαντική βελτίωση στους αντικειμενικούς δείκτες, αλλά οι ίδιοι οι ασθενείς ισχυρίζονταν ότι οι εμβοές τους δεν βελτιώθηκαν. Τούτο δύναται να αποδοθεί στο ψυχολογικό υπόστρωμα των ασθενών αυτών, οι οποίοι έχουν επηρεαστεί σημαντικά από τις εμβοές τους και χρειάζονται ψυχολογική υποστήριξη και επικουρική θεραπεία, όπως π.χ. με αγχολυτικά του τύπου της αλπραζολάμης, η οποία έχει δειχθεί ότι βοηθάει και στις εμβοές.68
Η τελευταία ομάδα από το 17% των ασθενών, δεν παρουσίασε ούτε υποκειμενική ούτε αντικειμενική βελτίωση. Η μελέτη των χαρακτηριστικών των ασθενών αυτών έδειξε ότι επρόκειτο για περιπτώσεις με εμβοές εγκαταστημένες από πολλών ετών, με σημαντικά παθολογικές παραμέτρους και πολύ μεγάλα σκορ στο ερωτηματολόγιο. Οι ασθενείς αυτοί είχαν ήδη λάβει πλειάδα φαρμάκων στο παρελθόν, δίχως θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στην στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων, διαπιστώθηκε επίσης, αρνητική συσχέτιση βελτίωσης των εμβοών βάσει των ερωτηματολογίων των ασθενών και της διάρκειας της παθήσεως. Τούτο δεικνύει, ότι επειδή η βελτίωση ήταν μεγαλύτερη σε εμβοές πρόσφατης έναρξης, δεν θα πρέπει να καθυστερούμε την έναρξη της αγωγής και να αφήνουμε τις εμβοές να εγκατασταθούν επί μακρό χρονικό διάστημα άνευ θεραπείας.
Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η μελέτη αυτή έχει δύο μειονεκτήματα. Το πρώτο, ότι δεν υπήρξε ομάδα ελέγχου, και το δεύτερο, ότι το υλικό ήταν ανομοιογενές. Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με πολύχρονη νόσο, αλλά και με πρόσφατη έναρξη. Το σημαντικότερο, όμως, είναι ότι οι ασθενείς μας είχαν μεγαλύτερες εμβοές από τον μέσο όρο των πασχόντων. Για παράδειγμα, ο μέσος όρος έντασης των εμβοών στην χαρακτηριστική τους συχνότητα ήταν 64 dB, ενώ σε άλλες εργασίες του γενικού πληθυσμού, μόνο το 3% του συνόλου των πασχόντων φαίνεται να έχει ένταση εμβοών άνω των 20 dB.69 Επίσης, η μέση συχνότητα εμβοών των ασθενών μας ήταν άνω των 9000 Hz, ενώ σε μεγάλες ομάδες πασχόντων άλλων εργασιών είναι περί τα 6000 Hz.69 Τούτο οφείλεται προφανώς, στο ότι το Τμήμα μας αποτελεί Τριτοβάθμιο Κέντρο Αναφοράς σε ακοολογικές-νευροωτολογικές διαταραχές, με αποτέλεσμα στα ευρήματά μας να υπάρχει αρνητική απόκλιση (bias) εις βάρος της πραγματικής θεραπευτικής αξίας του φαρμάκου, η οποία μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερη στον γενικό πληθυσμό.
Φαίνεται, λοιπόν, ότι σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών παρουσιάσθηκε βελτίωση των εμβοών, στο μεγαλύτερο ποσοστό πραγματική και σε ένα μικρότερο ποσοστό placebo. Παρότι οι περισσότεροι πάσχοντες είχαν βελτίωση και όχι εξαφάνιση των εμβοών, ακόμη και εάν τα μέσα αποτελέσματα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των εμβοών μπορεί να ήσαν περιορισμένα σε μέγεθος, δεδομένης της ενοχλητικής φύσης των εμβοών που συχνά οδηγούν σε σημαντική αναπηρία, oι μέτριες βελτιώσεις μπορεί να έχουν σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Και είναι υπευθυνότητα του ειδικού ωτορινολαρυγγολόγου να προσφέρει συμβουλές, υποστήριξη και την καλύτερη εναλλακτική θεραπεία σε κάθε ασθενή. Επομένως, τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής θα πρέπει να εκτιμηθούν ιδιαίτερα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. McCormack A, Edmondson-Jones M, Somerset S, Hall D. A systematic review of the reporting of tinnitus prevalence and severity. Hear Res 2016;337:70-9.
2. Axelsson A, Ringdahl A. Tinnitus: a study of its prevalence and characteristics. Br J Audiol 1989;23:53-62.
3. Heller AJ. Classification and epidemiology of tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:239-48.
4. Savage J, Waddell A. Tinnitus. Am Fam Physician 2014;89:471-2.
5. Beebe Palumbo D, Joos K, De Ridder D, Vanneste S. The management and outcomes of pharmacological treatments for tinnitus. Curr Neuropharmacol 2015;13:692-700.
6. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Klein R, Klein BE, Tweed TS. Prevalence and 5-year incidence of tinnitus among older adults: the epidemiology of hearing loss study. J Am Acad Audiol 2002; 13:323-331.
7. Seimetz BM, Teixeira AR, Rosito LP, Flores LS, Pappen CH, Dall’igna C. Pitch and loudness tinnitus in individuals with presbycusis. Int Arch Otorhinolaryngol 2016;20:321-6.
8. Phoon WH, Lee HS, Chia SE. Tiinitus in noise-exposed workers. Occup Med (Lond) 1993;43:35-38.
9. Stephens D, Pyykkö I, Yoshida T, et al. The consequences of tinnitus in long-standing Ménière’s disease. Auris Nasus Larynx 2012;39:469-74.
10. Noreña AJ. Revisiting the cochlear and central mechanisms of tinnitus and therapeutic approaches. Audiol Neurootol 2015;20 Suppl 1:53-9.
11. Henry JA, Roberts LE, Caspary DM, Theodoroff SM, Salvi RJ. Underlying mechanisms of tinnitus: review and clinical implications. J Am Acad Audiol. 2014;25:5-22.
12. Van de Heyning P, Gilles A, Rabau S, Van Rompaey V. Subjective tinnitus assessment and treatment in clinical practice: the necessity of personalized medicine. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015;23:369-75.
13. Shi Y, Robb MJ, Michaelides EM. Medical management of tinnitus: role of the physician. J Am Acad Audiol 2014;25:23-8.
14. Henry JA, Zaugg TL, Schechter MA. Clinical guide for audiologic tinnitus management I: Assessment. Am J Audiol 2005;14:21-48.
15. Sismanis A. Tinnitus. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1:492-9.
16. International Organization for Standardization. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 1 - Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supra-aural earphones. ISO 389-1. Geneva, 1998.
17. International Organization for Standardization. Technical report. Acoustics – Reference zero for the calibration of audiometric equipment – Part 5: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones in the frequency range 8 kHz to 16 kHz. ISO/TR 389-5. ISO, Geneva; 2006.
18. American National Standard Institute. Specification for audiometers. NSI S3.6-2004. 2204. ANSI, New York, 2004.
19. International Organization for Standardization. Acoustics. Pure tone audiometric test methods. Part 1: Basic pure tone air and bone conduction threshold audiometry. ISO 8253-1. Geneva, 1989.
20. Tambs K, Hoffman HJ, Borchgrevink HM, Holmen J, Engdahl B. Hearing loss induced by occupational and impulse noise: results on threshold shifts by frequencies, age and gender from the Nord-Trøndelag Hearing Loss Study. Int J Audiol.2006;45:309-317.
21. Mitchell CR, Vernon JA, Creedon TA. Measuring tinnitus parameters: loudness, pitch, and maskability. J Am Acad Audiol 1993;4:139-51.
22. Mitchell C. The masking of tinnitus with pure tones. Audiology 1983;22:73-78.
23. Vernon JA, Meikle MB. Tinnitus: clinical measurement. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:293-305.
24. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143-148.
25. Sandlin RE, Olsson RT. Subjective tinnitus: its mechanisms and treatment. In: Valente M, Hosford-Dunn H, Roeser RJ editors “Audiology: Treatment”. New York: Thieme; 2000. p. 691-714.
26. Beebe Palumbo D, Joos K, De Ridder D, Vanneste S. The Management and Outcomes of Pharmacological Treatments for Tinnitus. Curr Neuropharmacol 2015;13:692-700.
27. Van de Heyning P, Gilles A, Rabau S, Van Rompaey V. Subjective tinnitus assessment and treatment in clinical practice: the necessity of personalized medicine. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015;23:369-75.
28. Shi Y, Robb MJ, Michaelides EM. Medical management of tinnitus: role of the physician. J Am Acad Audiol 2014;25:23-8.
29. Langguth B, Kreuzer PM, Kleinjung T, De Ridder D. Tinnitus: causes and clinical management. Lancet Neurol 2013;12:920-30.
30. Langguth B, Elgoyhen AB. Current pharmacological treatments for tinnitus. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2495-509.
31. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P, Lehm JP. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD004739.
32. Langguth B, Salvi R, Elgoyhen AB. Emerging pharmacotherapy of tinnitus. Expert Opin Emerg Drugs 2009;14:687-702.
33. Moller AR. Tinnitus: presence and future. Prog Brain Res 2007;166:37-45.
34. Noreña AJ. Revisiting the cochlear and central mechanisms of tinnitus and therapeutic approaches. Audiol Neurootol 2015;20 Suppl 1:53-9.
35. Henry JA, Roberts LE, Caspary DM, Theodoroff SM, Salvi RJ. Underlying mechanisms of tinnitus: review and clinical implications. J Am Acad Audiol 2014;25:5-22.
36. Meeus O, De Ridder D, Van de Heyning P. Administration of the combination clonazepam-Deanxit as treatment for tinnitus. Otol Neurotol 2011;492:145-9.
37. Zhang HF, Huang LB, Zhong YB, et al. an overview of systematic reviews of Ginkgo Biloba extracts for mild cognitive impairment and dementia. Front Aging Neurosci 2016;8:276.
38. Krauss P, Tziridis K, Buerbank S, Schilling A, Schulze H. Therapeutic Value of Ginkgo biloba Extract EGb 761® in an Animal Model (Meriones unguiculatus) for Noise Trauma Induced Hearing Loss and Tinnitus. PLoS One 2016;11:e0157574.
39. Polanski JF, Soares AD, de Mendonça Cruz OL. Antioxidant therapy in the elderly with tinnitus. Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:269-74.
40. Kreijkamp-Kaspers S, McGuire T, Bedford S, et al. Your questions about complementary medicines answered: gingko biloba. Aust Fam Physician 2015;44:565-6.
41. The German Commission E Blumenthal, Mark, and Werner R. Busse. 1998. The Complete German Commission E monographs. Austin, Tex: American Botanical Council.
42. Holstein N. Gingko special extract Egb 761 in tinnitus therapy. An overview of results of completed clinical trials. Fortschr Med Orig 2001;118:157-64.
43. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
44. Ernst E, Stevinson C. Gingko biloba for tinnitus: A review. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24:1-12.
45. Drew S, Davies E. Effectiveness of Gingko biloba in treating tinnitus: double blind, placebo controlled trial. BMJ 2001;322:73.
46. Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003852.
47. von Boetticher A. Ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat 2011;7:441-7.
48. Seidman MD, Ahsan SF. Current opinion: the management of tinnitus. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015;23:376-81.
49. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151(2 Suppl):S1-S40.
50. Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003852.
51. Berni A, Meschini R, Filippi S, Palitti F, De Amicis A, Chessa L. L-carnitine enhances restistance to oxidative stress by reducing DNA damage in Ataxia telangiectasia cells. Mutat Res 2008;650:165-74.
52. Wu C, Gopal K, Lukas TJ, Gross GW, Moore EJ. Pharmacodynamics of potassium channel openers in cultured neuronal networks. Eur J Pharmacol 2014;732:68-75.
53. Eggermong JJ. Role of auditory cortex in noise- and drug-induced tinnitus. Am J Audiol 2008;17:S162-9.
54. Wu C, Gopal K, Gross GW, Lukas TJ, Moore EJ. An in vitro model for testing drugs to treat tinnitus. Eur J Pharmacol 2011;667:188-94.
55. Gopal KV, Thomas BP, Mao D, Lu H. Efficacy of Carnitine in treatment of tinnitus: evidence from audiological and MRI measures – A case study.
56. Meyer B. Tinnitus-multicenter study. A multicentric study of the ear. Ann Otolaryngol 1980;103:185-8.
57. Singh C, Kawatra R, Gupta J, Awasthi V, Dungana H. Therapeutic role of Vitamin B12 in patients of chronic tinnitus: A pilot study. Noise Health 2016;18:93-7.
58. Salganik RI. The benefits and hazards of antioxidants: controlling apoptosis and other protective mechanisms in cancer patients and the human population. J Am Coll Nutr 2001;20(5 Suppl):464–75.
59. Pan HC, Sheu ML, Su HL, et al. Magnesium supplement promotes sciatic nerve regeneration and down-regulates inflammatory response. Magnes Res 2011;24:54-70.
60. Cevette MJ, Vormann J, Franz K. Magnesium and hearing. J Am Acad Audiol 2003;14:202-12.
61. Uluyol S, Kılıçaslan S, Yağız Ö. Relationship between serum magnesium level and subjective tinnitus. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2016;26:225-7.
62. Cevette MJ, Barrs DM, Patel A, et al. Phase 2 study examining magnesium-dependent tinnitus. Int Tinnitus J 2011;16:168-73.
63. Li S, Kalappa BI, Tzounopoulos T: Noise-induced plasticity of KCNQ2/3 and HCN channels underlies vulnerability and resilience to tinnitus. Elife 2015 Aug 27;4.
64. Langguth B, Elgoyhen AB, Schlee W. Potassium channels as promising new targets for pharmacologic treatment of tinnitus: Can Internet-based ‘crowd sensing’ initiated by patients speed up the transition from bench to bedside? Expert Opin Ther Targets 2016;20:251-4.
65. Seidman MD. Effects of dietary restriction and antioxidants on presbyacusis. Laryngoscope 2000;110(5 Pt 1):727–38.
66. Kaya H, Koç AK, Sayın İ, et al. Vitamins A, C, and E and selenium in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:1119-25.
67. Savastano M, Brescia G, Marioni G. Antioxidant therapy in idiopathic tinnitus: preliminary outcomes. Arch Med Res 2007;38:45609.
68. Vernon JA, Meikle MB. Masking devices and alprazolam treatment for tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:307-20.
69. Vernon JA, Meikle MB. Tinnitus: clinical measurement. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:293-305.

Συνημμένο αρχείο:: WRL37-4_221-233_Balatsouras.pdf (691.66 KBytes)